요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 요양급여비용심사 지급업무처리기준 제8조 제1항 4호에 의하여 요양급여비용 심사결과 통보서를 받은 날로부터 90일 이내 재심사조정청구를 할 수 있으며, 신청방법은 서면 또는 웹(Web)으로 신청할 수 있습니다.
심사평가원은 30일 이내에 재심사조정 결과를 통보합니다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있습니다.
재심사조정청구에 대한 심사평가원의 결정에 불복이 있는 경우 심사평가원에 이의신청을 할 수 있습니다.
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요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제76조제3항의 규정에 의하여 요양급여 비용심사결과통보서를 받은 날로부터 90일 이내에 이의신청을 할 수 있으며, 신청방법은 서면 또는 웹(Web)으로 신청할 수 있습니다.
심사평가원은 60일 이내에 이의신청결과를 통보하되 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있습니다.
이의신청에 대한 심사평가원 이의신청위원회의 결정에 불복이 있는 경우 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험 분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있습니다.
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□ 요양기관에서 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리된 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 명세서를 재작성하고, 심사청구서에 첨부하여 다시 청구한다. 이때 반드시 원청구분 등과 구분, 작성하여 청구하여야 한다.
▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우
| 구분 |
심사청구서
청구구분 |
명세서 청구구분 |
| 코드 |
접수번호 |
명세서 일련번호 |
사유코드 |
최초 입원개시일 |
| 기재내역 |
1 |
1 |
이미 통보된 심사결과통보서의 접수번호,
명세서일련번호, 심사불능사유코드 |
- |
▶ 서면으로 청구하는 경우
- 심사청구서와 명세서 우측 하단 여백에 적색으로 “보완청구”라 표기
- 명세서에 원청구의 접수번호, 통보번호, 심사불능항목 사유코드, 명세서 일련번호 등을 기재
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□ 요양기관이 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구시 누락되어 누락된 진료내역만을 추가로 청구하는 경우(수가, 치료재료 등 다른 진료내역을 동시에 추가로 청구하는 경우 포함)에는 명세서를 작성하여 심사청구서에 첨부하여 다시 청구한다. 이때 반드시 원청구분과 구분, 작성하여 청구하여야 한다.
▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우
| 구분 |
심사청구서
청구구분 |
명세서 청구구분 |
| 코드 |
접수번호 |
명세서 일련번호 |
사유코드 |
최초 입원개시일 |
| 기재내역 |
2 |
2 |
이미 통보된 심사결과통보서의 접수번호,
명세서일련번호, 심사불능사유코드 |
- |
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▶ 서면으로 청구하는 경우
- 심사청구서 우측 하단 여백에 적색으로 “추가청구”라 표기
- 이미 통보된 원청구서의 접수번호, 명세서 일련번호를 기재
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□ 분리청구, 추가청구건의 심사불능시 청구방법
○ 분리청구 명세서가 심사불능된 경우
- "분리청구"건으로 청구
- 청구명세서의 접수번호 및 명일련은 이전 진료분 접수번호 및 명일련을 기재
- 해당 심사불능사유를 보완
○ 추가청구 명세서가 심사불능된 경우
- "추가청구" 건으로 청구
- 청구명세서의 접수번호 및 명일련은 원청구분 접수번호 및 명일련을 기재
- 해당 심사불능사유를 보완
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