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(제5조제2항제1호관련)
<제정 1999.9.8 건설교통부 고시 제 1999-274호> <개정 2019.07.23 국토교통부 고시 제2019-392호>
제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
| 대분류 |
건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 |
| 일반사항 |
[의료기관 종별가산율] 「건강보험 행위 급여.비급여목록표 및 급여 상대가치점수」의 제1편 제1부 “Ⅱ. 요양기관 종별가산율” 1항의 의료기관 종별에 따라 가산하는 비율을 다음과 같이한다.
1. 가목은 45%
2. 나목은 37%
3. 다목은 21%
4. 라목은 15% |
제1장
기본진료료 |
[입원료]「건강보험 행위 급여.비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2.입원료 등 라. (5) 및 (6)을 다음과 같이 한다.
1. 상급종합병원과 종합병원을 제외한 의료기관의 입원료(가-2)는 입원 51일째부터 150일까지는 해당 점수의 90%를 산정하고(산정코드 첫 번째 자리에 ‘8’로 기재), 입원 151일째부터 해당 점수의 85%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 ‘9’로 기재),
2. 종합병원의 입원료(가-2)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의 100%를 산정한다.
3. 상급종합병원의 입원료(가-2, 가-9가~다)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의 100%에 병원관리료 100%를 가산하여 산정한다(산정코드 두 번째 자리에 ‘9’로 기재) |
제5장
주사료 |
[주사료] 피하 또는 근육내주사(마-1)는 외래는 1일 1회, 입원은 1일 4회 이내만 산정한다. 다만, 응급을 요하거나 진료상 반드시 필요한 경우에는 예외로 한다. 수액제 주입로를 통한 주사(마-5-1)는 외래는 1일 1회, 입원은 1일 4회 이내만 산정한다. |
제7장
이학요법료 |
[이학요법료] 표층열치료(사-101), 한냉치료(사-101-1), 경피적전기자극치료(사-104), 간섭파전류치료(사-104의 ‘주’)는 수상일로부터 17일까지 외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지 산정하며, 수상일로부터 18일 이후부터는 부위 불문하고 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다. |
제9장
처치 및
수술료 등
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[처치 및 수술료 등] 중 안면 또는 경부에 대하여 창상봉합술(자-2-가)을 시행한 경우에는 1회의 시술에 한하여 별도로 50,000원을 산정한다.(키-9, VI010)
[처치 및 수술료 등] 「건강보험 행위 급여·비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 자-24 반흔구축성형술[운동제한이 있는 것], 저-21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술, 자-13-1 색소레이저광선치료’는 다음의 키-10 반흔구축성형술 , 키-11 자가 지방 혹은 진피-지방이식술, 키-14 레이저 반흔성형술로 산정한다.
키-10 반흔구축성형술 Release of Scar Contracture
주: 1. 운동제한유무와 관계없이 산정한다.
2. 안면성형술시 사용된 봉합사는 실구입가로 산정한다.
3. Z-plasty 혹은 W-plasty 등 국소피판에 해당하는 피부성형술을 시행한 경우 시술전 반흔 길이의 1.5배를 산정한다.
가. 안면(cm당)
(1) 상급종합병원 100,000원(VI021)
(2) 종합병원 80,000원(VI022)
(3) 병원 70,000원(VI023)
(4) 의원 60,000원(VI024)
나. 기타부위(cm당)
(1) 상급종합병원 70,000원(VI031)
(2) 종합병원 60,000원(VI032)
(3) 병원 50,000원(VI033)
(4) 의원 40,000원(VI034)
키-11 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 Autogenous Fat Graft or Dermo-Fat Graft
주: 2부위 이상 시술시 이식한 부위 면적을 합하여 산정한다.
가. 4cm2 미만 511,800원(VI041)
나. 4cm2 이상~16cm2 미만 716,520원(VI042)
다. 16cm2 이상~36cm2 미만 921,240원(VI043)
라. 36cm2 이상~100cm2 미만 1,535,400원(VI044)
마. 100cm2 이상 2,047,200원(VI045)
키-14 레이저 반흔성형술
주: 2부위 이상 시술시 면적을 합산하며, 레이저 종류를 불문하고 산정한다.
가. 0~25cm2 미만 153,540원(VI071)
나. 25cm2 이상~100cm2 미만 255,900원(VI072)
다. 100cm2 이상 358,260원(VI073) |
제14장
한방시술 및
처치료
|
[시술료] 온냉경락요법(하-70)은 수상일로부터 17일까지 외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지 산정하며, 수상일로부터 18일 이후부터는 부위 불문하고 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다. |
| 응급의료기준 |
[응급의료관리료] 응급의료수가기준의 2.산정기준 “가”항에 의거 응급실에서 응급환자 또는 응급실에 내원한 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정하되, 응급환자에 해당되지 않는 환자의 경우에도 보험회사등이 응급의료관리료 전액을 부담한다. |
(제5조제2항제2호관련) |
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| 분류번호 |
코드 |
분류 |
점수 |
금액(원) |
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[입 원 료] |
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| 키-1 |
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상급병실료
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실제소요비용
(일반병실료와의 차액) |
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VA011
(90011) |
가. 1인실
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VA012
(90012) |
나. 2인실(상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 제외)
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|
| |
VA013
(90013) |
다. 3인실(상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 제외)
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[검 사 료] |
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| 노-371 |
CZ371 |
약물동력학적 해석 및 보고
주 : 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장 나-450가(2)의 소정점수에 6,140원을 가산하여 산정한다. |
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| 노-671 |
FZ671 |
후각기능검사
가. 인지(산정코드 첫 번째 자리에 '1'로 기재)
나. 역치(산정코드 첫 번째 자리에 '2'로 기재) |
|
30,710
40,940 |
| 노-697 |
FZ697 |
단섬유근전도
가. 상급종합병원(산정코드 세 번째 자리에 '1'로 기재)
나. 종합병원(산정코드 세 번째 자리에 '2'로 기재)
다. 병원(산정코드 세 번째 자리에 '3'로 기재)
라. 의원(산정코드 세 번째 자리에 '4'로 기재) |
|
50,000
47,000
43,000
41,000 |
| 노-731 |
FZ731 |
동적체평형검사 Dynamic Posturography
|
|
30,710 |
| |
|
주 : 치료기간 중 1회 산정한다. |
|
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| 노-732 |
FZ732 |
회전검사 Rotatory Chair Test |
2,444.00 |
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| 노-733 |
FZ733 |
비디오전기안진검사 Video-Nystagmography
주:「건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 나-633 평형기능검사[전기안진검사]의 소정점수를 산정한다.
(산정코드 첫 번째 자리에 ‘1~9’로 기재) |
|
|
| 노-775 |
FZ775 |
관절계를 이용한 무릎관절인대검사 |
|
20,470 |
| 노-776 |
|
체온열검사 Thermography(전신) |
|
|
|
VB021
~VB024
(91021
~91024) |
주 : 부위별 수가는 전신의 60%를 산정한다. |
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| |
VB011
(91011) |
가. 상급종합병원 |
|
117,510 |
| |
VB012
(91012) |
나. 종합병원 |
|
95,710 |
| |
VB013
(91013) |
다. 병원 |
|
92,120 |
| |
VB014
(91014) |
라. 의원 |
|
92,120 |
| |
VB031
VB032 |
가. 입원
나. 외래 |
|
20,470
40,940 |
| 키-3 |
|
수면 다원 검사
주 : 1. 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장 ‘나-629 수면다원검사’의 급여기준(검사 항목, 시설기준, 실시 인력기준, 인정횟수)을 모두 충족한 경우는 나-629 수면다원검사로 산정한다.
2. 교통사고환자에게 수면다원검사(나-629, 키-3)를 실시한 경우 검사결과를 첨부하여야 한다. |
|
|
| |
VB051 |
(1) 상급종합병원 |
|
350,000 |
| |
VB052 |
(2) 종합병원 |
|
330,000 |
| |
VB053 |
(3) 병원 |
|
300,000 |
| |
VB054 |
(4) 의원 |
|
280,000 |
| 키-4 |
|
음경 기능진단
주 : 수면중 발기검사, 시청각 성자극 발기검사를 실시한 경우 산정한다. |
|
|
| |
|
가. 주간 |
|
|
| |
VB071 |
(1) 상급종합병원 |
|
80,000 |
| |
VB072 |
(2) 종합병원 |
|
75,000 |
| |
VB073 |
(3) 병원 |
|
69,000 |
| |
VB074 |
(4) 의원 |
|
65,000 |
| |
|
나. 야간 |
|
|
| |
VB081 |
(1) 상급종합병원 |
|
100,000 |
| |
VB082 |
(2) 종합병원 |
|
94,000 |
| |
VB083 |
(3) 병원 |
|
86,000 |
| |
VB084 |
(4) 의원 |
|
82,000 |
| |
|
[영상진단 및 방사선 치료료] |
|
|
| 키-5 |
|
X-Ray 필름 복사(매당) |
|
|
| |
VC011 |
가. 상급종합병원 |
|
4,000 |
| |
VC012 |
나. 종합병원 |
|
3,700 |
| |
VC013 |
다. 병원 |
|
3,400 |
| |
VC014 |
라. 의원 |
|
3,200 |
| 키-24 |
VC040 |
영상진단 저장매체 복사수수료(개당) |
|
10,000 |
| |
|
주 : 1. CD 등 저장매체 종류에 불문하고 소정금액을 산정한다.
|
|
|
| |
|
2. 타 의료기관으로의 전원 등 진료상 필요하여 복사한 경우 산정한다. |
|
|
| |
|
[이학요법료] |
|
|
| 소-2 |
MZ002 |
기립경사훈련 |
|
4,910 |
| |
|
[정신요법료] |
|
|
| 오-5 |
NZ005 |
안구운동 민감소실 및 재처리요법
Eye Movement Desensitization & Reprocessing Therapy |
|
102,360 |
| |
|
주 : 전문의 또는 전문의 지도하에 3년차 이상 전공의가 1인의 환자 를 대상으로 30분 이상 치료를 시행한 경우「건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제8장 아-6가. 인지행동치료-개인의 소정점수를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 “1”로 기재) |
|
|
| |
NZ008 |
가. 정신신체적 생체되먹이기 치료 Psychophysiological Biofeedback |
|
20,470 |
| |
NZ009 |
나. 신경발달중재치료 Neurodevelopmental Intervention Therapy |
|
20,470 |
| |
NZ010 |
다. 심리적 재활중재치료 Psychological Rehabilitative Intervention Therapy |
|
20,470 |
| |
|
[처치 및 수술료] |
|
|
| 조-83 |
SZ083 |
추간판내고주파열치료술 Intra Discal Electrothermal Therapy
|
|
|
| |
|
주 : 1. 「건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 자-49다. 척추수핵용해술 소정점수에 25% 를 가산하여 산정한다.
2. 「치료재료 급여.비급여 목록 및 급여 상한금액표」의 “추간판내 고주파 열치료술용”중 사용된 재료대는 별도 산정한다. |
|
|
| 키-12 |
|
비성형술 Corrective Rhinoplasty
|
|
|
| |
VI051
|
가. 소
주 : 한쪽만 골절시킨 경우에 산정한다. |
|
2,047,200
|
| |
VI052
|
나. 중
주 : 양쪽(4군데이하) 골절시킨 경우에 산정한다. |
|
2,354,280
|
| |
VI053
|
다. 대
주 : 5군데 이상 골절시킨 경우에 산정한다. |
|
2,866,080
|
| 키-13 |
|
융비술 Augmentation
|
|
|
| |
VI061
|
가. 소
주 : 인공이식만 실시한 경우에 산정한다. |
|
1,023,600
|
| |
VI062
|
나. 중
주 : 인공이식과 자가조직이식을 실시한 경우에 산정한다. |
|
1,535,400
|
| |
VI063
|
다. 대
주 : 연골이나 자가조직이식과 더불어 비첨부성형술을 동시에 실시한 경우에 산정한다. |
|
2,047,200
|
| 키-15 |
VI080 |
조직확장기 삽입술
|
|
1,023,600 |
| |
|
주 : 1. 소정금액에는 조직확장기 합입술 및 확장유도술의 비용이 포함되어 있다.
2. 사용된 조직확장기는 별도 산정한다. |
|
|
| 키-23 |
|
모발이식술[모발분리비 포함] |
|
|
| |
VI094 |
주 : 500모 미만 시술시 1모당 2,500원을 산정한다. |
|
|
| |
VI091 |
가. 500모 ~ 1,000모 미만 |
|
2,400,000 |
| |
VI092 |
나. 1,000모 ~ 2,000모 미만 |
|
4,500,000 |
| |
VI093 |
다. 2,000모 이상 |
|
6,600,000 |
| |
|
[치과 처치ㆍ수술료] |
|
|
| 키-26 |
VJ010 |
완전도재전장관 All Ceramic Crown |
|
|
| |
|
주 : 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」[별표] 제1절 [치과 보철료] 중 ‘카-3 도재전장주조관(귀금속)’의 소정금액을 산정하며, [진료원칙] 및 [보철원칙]도 동일하게 적용한다. |
|
|
| 초-42 |
UZ042 |
교합안정장치 |
8,555.92 |
|
| |
|
[한방 투약 및 조제료] |
|
|
| 버-1 |
13010 |
한방 첩약(1첩당) |
|
6,690 |
| |
|
주 : 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 필요 적절하게 투여 하여야 하며, 1회 처방시 10일, 1일 2첩 이내에 한하여 산정한다. |
|
|
| 버-2 |
13020 |
한방 탕전료(1첩당) |
|
670 |
| 키-100 |
|
한방 관련 의약품
|
|
실구입가 |
| |
|
주 : 식약처 허가사항 범위내에서 산정한다. |
|
|
| |
92011 |
가. 복합엑스제 |
|
|
| |
92012 |
나. 한방파스 |
|
|
| |
|
[한방 시술 및 처치료] |
|
|
| 허-1 |
93011 |
약침술 |
97.47 |
|
| |
93013 |
주 : 1. 사용된 약제는 시술부위 불문하고 1회당 2,000원으로 산정한다. |
|
|
| |
93012
|
2. 신체를 두·경부, 흉·복부, 요·배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다. |
|
|
| |
|
[기 타] |
|
|
| 키-16 |
VM010 |
Bobath sling |
|
30,710 |
| 키-17 |
VM020 |
Shoe strap(foot plate) |
|
23,030 |
| 키-18 |
VM030 |
Shoe elevation |
|
23,540 |
| 키-19 |
VM040 |
Safety Walking Belt |
|
51,180 |
| 키-20 |
|
사후처치 |
|
|
| |
VM051
(97011) |
가. 상급종합병원 |
|
20,000 |
| |
VM052
(97012) |
나. 종합병원 |
|
18,000 |
| |
VM053
(97013) |
다. 병원 |
|
17,000 |
| |
VM054
(97014) |
라. 의원 |
|
16,000 |
| 키-21 |
|
슬링 sling |
|
실구입가 |
| |
VM061 |
가. 팔걸이 arm sling |
|
|
| |
VM062 |
가. 쇄골밴드, 8자형 밴드 |
|
|
| 키-22 |
VM070 |
캐스트 신발 cast or splint shoe |
|
실구입가 |
|
주: 행위에 사용된 약제 및 치료재료는 별도로 명시한 경우를 제외하고는 각 분류항목의 소정점수(금액)에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
(제5조제3항관련) |
| 연번 |
항목 |
제목 |
세부인정사항 |
| 1 |
일반사항 |
진료수가(행위)
인정범위 |
1. 교통사고환자에 대한 진료수가(행위)는 건강보험 요양급여목록에등재(고시)되어 있는 행위를 우선 인정함.
2. 건강보험기준에서 비급여로 정해진 행위에 대해서는 요양급여대상에 대체가능한 행위가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정함. |
| 2 |
진료수가(약제)
인정범위 |
1. 교통사고환자에게 사용하는 약제는 약사법령에 의한 허가ㆍ신고사항(효능ㆍ효과, 용법ㆍ용량 등)범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 투여하여야 함.
2. 이 경우 건강보험 「약제급여목록 및 급여상한 금액표」에 등재된 약제를 우선 인정하고, 등재되지 않은 약제를 사용하는 경우에는 별도 산정이 가능한 약제로서 등재된 약제 중 대체 가능한 약제가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정함. |
| 3 |
진료수가(치료재료)
인정범위 |
1. 교통사고환자에게 사용하는 치료재료는 약사법 및 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 내에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요 적절하게 사용하여야 함.
2. 이 경우 건강보험에서 요양급여 대상인 치료재료를 우선 인정하고, 비급여대상으로 정해진 치료재료는 요양급여 대상 치료재료중 대체가능한 치료재료가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정함.
3. 건강보험기준에서 인정범위 등이 별도 정해지지 않은 경우에는「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표」상 중분류의 사용 용도 범위 내에서 사용하되, 환자 진료상 불가피하게 사용 용도범위를 벗어나 사용한 것으로 확인이 되는 경우는 사례별로 인정함. |
| 4 |
진료수가(신의료
기술등) 인정범위 |
1. 건강보험에서 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 않은 새로운 행위 및 채료재료(신의료기술등)를 자동차사고환자에게 시행 또는 사용하는 경우, 인정범위는 건강보험 요양급여대상 여부의 결정신청서가 접수된 행위ㆍ채료재료로서, 건강보험기준 중 대체 가능한 행위ㆍ치료재료가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 의학적으로 불가피한 경우에 인정함.
2. 이 경우 의료기관은 해당 신의료기술 등에 대한 가격(행위는 실제비용, 치료재료는 실구입가)을 기재한 비용산정 목록표를 심사평가원에 제출하여야 함. |
| 5 |
건강보험기준 중
전액본인부담 항목에 대한 인정기준 |
자동차보험 진료수가기준 제5조제1항에 의한 건강보험기준 중 인정기준을 초과하여 환자 본인이 전액을 부담하는 부분에 대해서는 교통사고 환자의 진료를 위해 필요한 경우 인정할 수 있음. |
| 7 |
입원료 |
교통사고환자에 대한 상급병실 및 상급종합 병원.종합병원.병원.한방병원의 2~3인실 산정 기준 |
「자동차보험진료수가에 관한 기준」제6조제1항에 의하여 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원.종합병원.병원.한방병원의 2~3인실을 사용한 경우에는 입원당 상급병실료(기본입원료와의 차액) 및 상급종합병원.종합병원.병원.한방병원의 2~3인실 입원료(건강보험본인일부부담률에 따른 금액 포함)를 산정하되, 보험회사 등은 해당 병실의 사용이 부득이한지 여부를 면밀히 관찰하여 불필요한 병실 사용이 발생하지 않도록 하여야 함. |
| 8 |
건강보험(의료급
여 포함) 또는 산재 등 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 자동차보험으로 적용될 경우 입원료 체감제 적용방법 |
건강보험(의료급여 포함) 또는 산재 등 타 법령에 의거 진료를
받고 있던 환자가 자동차보험으로 적용될 경우 입원료 체감제는
자동차보험 적용일로부터 적용함. |
| 9 |
의약품
관리료 |
건강보험(의료급
여 포함) 또는 산재 등 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 자동차보험으로 적용될 경우 입원환자 의약품 관리료 산정방법 |
건강보험(의료급여 포함) 또는 산재 등 타 법령에 의거 진료를
받고 있던 환자가 자동차보험으로 적용될 경우 입원환자 의약품관
리료는 자동차보험 적용일을 시점으로 하여 해당 소정점수의 의약
품관리료를 산정함. |
| 10 |
이학
요법료 |
교통사고환자에
대한 물리치료사
1인당 1일 물리치료 실시 인원 |
해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 의료기관에서 재활 및 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원(물리치료 실시 총 청구건수를 의미함)은 월평균(또는 주평균) 1일 30명까지 인정함. 다만, 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자(주3일 이상이면서 주20시간 이상 근무하는 자)의 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균) 1일 15명까지 인정함.
* 월평균(주평균) 물리치료실시인원
= 1개월간(1주일간) 총 물리치료청구건수(물리치료 실시 연인원)
÷ 1개월간(1주일간) 물리치료사 근무일수 |
| 11 |
한방
물리요법 |
교통사고환자에
대한 한의사 1인당 1일 한방물리요법 실시인원 |
의료기관(보건의료원 포함)의 침구실 등에서 한방물리요법을 실시한 경우에 상근하는 한의사 1인당 한방물리요법 실시인원(한방물리요법 실시 총 청구건수를 의미함)은 월평균(또는 주평균)1일 20명까지 인정함. 다만, 시간제, 격일제 근무자는 주3일이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균)1일 10명까지 인정함.
* 월평균(주평균) 한방물리요법 실시인원
= 1개월간(1주일간) 총 한방물리요법 청구건수(한방물리요법 실시
연인원) ÷ 1개월간(1주일간)한의사 근무일수 |
| 12 |
입원료
및 식대 |
입원료 및
식대심사기준 |
1. 교통사고환자의 입원은 의학적으로 필요한 경우에 최대 최초진단서에 기재된 치료기간까지 인정하되, 입원기간 연장이 필요하여 의료기관이 소견서, 진료기록부 등의 자료를 제출하는 경우에는 입원 필요성을 확인하여 인정여부를 결정함.
2. 의료기관은 입원중인 교통사고환자의 입원이 불필요하다고 판단한 경우 환자에게 퇴원을 지시하여야 함. - 환자가 퇴원지시에 불응하는 경우 의료기관은 퇴원 또는 전원 소견을 보험회사등에 즉시 서면으로 통지(별지 제3호 서식)하고, 환자나 보호자에게 퇴원 및 전원의 필요성을 충분히 납득할 수 있도록 설명하고 진료기록부에 기재하여야 함.
- 보험회사등은 의료기관에서 통지된 퇴원 또는 전원 가능 소견서에 대하여 의료기관에 입원진료비 지급보증 중지 여부를 회신하여야 함.(별지 제4호 서식)
- 심사기관은 의료기관이 자동차보험 진료수가 청구시 제출한 소견서 및 진료기록부, 보험회사등에서 제출한 환자에 대한 정보, 지급중지통보서 등을 검토하여 입원료 및 식대의 적정성을 결정하되, 보험회사등이 입원진료비 지급보증 중지를 회신하기 전까지의 입원료는 인정함.
3. 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 인정가능하나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우에는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이때 병원관리료 산정방법은 건강보험 입원환자 외박시 병원관리료 산정방법과 동일함. 또한, 입원중인 환자 무단으로 외출, 외박하는 경우에는 무단 외출, 외박일 이후 입원료는 인정하지 아니함. |
| 13 |
진료수가제외대상 |
진료비 처리방법 |
명백히해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 및 교통사고환자가 해당 자동차사고가 있기 전에 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)의 진료비에 대하여
- 보험회사등은 환자 또는 보호자에게 '건강보험 등으로 처리됨'을 서면으로 안내(별지 제5호 서식)
- 의료기관은 주치의의 의학적 판단에 따라 진료비 구분하여 청구
- 심사기관은 자동차보험 진료수가 인정범위에서 제외되는 것으로 판단하는 경우 그 진료비를 인정하지 아니하나, 제6조제1항제1호 및 제2호의 단서조항에 해당하는 경우 해당 진료비를 인정함. |
| 14 |
처치 및
수술료 |
동일 피부 절개하
에 2가지 이상 수술을 동시 시술시 수가 산정방법 |
동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 자동차보험진료수가의 인정범위(제5조)내에서 모든 수술료에 대하여 주된 수술은 소정점수(또는 금액)에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수(또는 금액)의 50%, 상급종합병원·종합병원은 해당수술 소정점수(또는 금액)의 70%를 산정함. 다만, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수(또는 금액)만 산정함 |
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요양병원 |
기왕증이 있는 자동차 사고환자가 요양병원 입원시 환자분류군별 정액수가 및 기왕증
비용 산정방법 |
1. 기왕증이 악화된 경우
(1) 기왕증이 악화된 상태를 반영하여 환자분류군별 정액수가 산정
(2) 기왕증에 대한 비용은 환자분류군별 정액수가에 포함되어 있으므로 건강보험 또는 의료급여로 별도 산정 불가
2. 기왕증이 악화되지 않은 경우
(1) 기왕증이 환자분류군 변경을 수반하는 경우
- 기왕증을 제외한 자동차사고로 인한 환자상태로 환자분류군별 정액수가 산정
- 환자분류군별 정액수가에 포함되지 않은 기왕증 비용은 건강보험 또는 의료급여로 청구 가능
(2) 기왕증이 환자분류군 변경을 수반하지 않는 경우
- 기왕증을 포함하여 환자분류군별 정액수가 산정
- 기왕증에 대한 비용은 환자분류군별 정액수가에 포함되어 있으므로 건강보험 또는 의료급여로 별도 산정 불가 |
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치아보철 |
치아보철비 산정기준 |
치아보철비의 경우 보험업법에 따라 인가된 자동차보험약관에 의하여 인정되는 범위 내에서 산정한다. |
| 17 |
시범재활
치료 |
대상자 선정절차 |
1. 제5조제5항의 재활의학과 전문의는 시범재활치료가 필요하다고 판단한 환자에게 시범재활치료에 대해 설명한 후 ‘시범재활치료계획 및 환자동의서’(별지 제6호 서식)를 작성하고, 7일이내에 지급의사를 통지받은 보험회사등에게 제출한다.
2. 시범재활치료 대상자를 통보받은 보험회사등은 의료재활시설이 심사기관으로 해당 환자에 대한 자동차보험진료수가를 청구한 경우 해당 환자가 시범재활치료 대상자임을 심사기관에 알려야 한다.
3. 시범재활치료 대상자의 시범재활치료 기간 연장이 필요한 경우, 재활의학과 전문의는 ‘시범재활치료계획 및 환자동의서’에 현재의 환자 상태, 기간 연장이 필요한 사유 및 연장 기간 등을 기재하여 시범재활치료 기간이 종료되기 7일전까지 보험회사 등에게 제출한다. |
| 18 |
시범재활
치료 |
재가적응훈련관
대상자 선정절차 |
1. 제5조제5항의 재활의학과 전문의는 교통사고로 인하여 독립적 일상생활동작의 수행이 완벽하지 못하여 간헐적으로 타인의 도움이 필요하다고 판단되는 환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 재가적응훈련관에서 실시하는 특수재활치료에 대해 설명한 후 ‘자동차보험 재가적응훈련계획 및 동의서’(별지 제9호 서식)를 작성하고, 7일 이내에 지급의사를 통지받은 보험회사 등에게 제출한다.
2. 재가적응훈련 대상자를 통보받은 보험회사등은 의료재활시설이 심사기관으로 해당 환자에 대한 자동차보험진료수가를 청구한 경우 해당 환자가 재가적응훈련관에서 실시하는 특수재활치료 대상자임을 심사기관에 알려야 한다. |
| 19 |
입원환자
식대 |
교통사고환자에
대한 치료식 영양
관리료 적용기준 |
1. 당해 요양기관에 소속된 영양사가 1인당 1일 40명 이하의 환자에게 치료식(멸균식 포함)을 제공한 경우에 산정한다.
2. 그 외 치료식 영양관리료 산정기준, 영양사 인력 산정 기준 및 현황 통보 기준은 건강보험기준을 적용한다. |
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| 추나요법 |
교통사고환자에 대한 추나요법 적용 기준 |
추나요법은 ‘추나요법 급여 사전 교육’(대한한의사협회 주관)을 이수하고 건강보험심사평가원에 신고한 한의사가 한방 진료과목 개설 의료기관에서 다음의 경우에 해당되어 시행한 경우 인정함.
- 다 음 -
가. 인정 횟수: 치료기간 중 20회 이내 ※ 의료기관은 추나요법 시행 시 추나요법관리시스템을 통해 해당 진료 정보를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.
나. 복잡추나 인정 질환: 건강보험 ?요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항?의 복잡추나 본인부담률 50%에 해당하는 상병
다. 위 가, 나의 규정에도 불구하고 진료상 반드시 필요하다는 한의사의 소견이 있는 경우 환자의 증상 및 질병의 정도 등을 참조하여 사례 별로 인정함
제6조제1항에 의거 보험업법에 따라 인가된 자동차보험약관에 의하여 부득이하게 상급병실을 사용한 경우에는 입원당 약관에서 정하는 범위 내에서 기본입원료 외에 상급병실료(일반병실료와의 차액)를 별도 산정하되, 보험회사등은 상급병실의 사용이 부득이한지 여부를 면밀히 관찰하여 불필요한 상급병실 사용이 발생하지 않도록 하여야 함. |
| 교통사고환자에 대한 한의사 1인당 1일 추나요법 실시 인원 |
의료기관(보건의료원 포함)에서 추나요법을 실시한 경우에 ‘추나요법 급여 사전 교육’(대한한의사협회 주관)을 이수하고 건강보험심사평가원에 신고한 상근하는 한의사 1인당 추나요법 실시 인원(추나요법 실시 총 청구건수를 의미함)은 월평균(또는 주평균) 1일 18명까지 인정함. 다만, 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상 이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균) 1일 9명까지 인정함 ※ 월평균(주평균) 추나요법 실시인원 = 1개월간(1주일간) 총 추나요법 청구건수(추나요법 실시 연인원) ÷ 1개월간(1주일간) 한의사 근무일수 |
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