진료수가 산출구조

요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것임. (국민건강보험법시행령 제24조)
의료행위 간 가치를 상대적으로 비교하여 화폐단위가 아닌 '점수'로 표현한 것이며, 의료행위 건강보험수가는 매년 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 건강보험요양급여비용인 점수당 단가(환산지수)를 곱한 비용임.

건강보험수가 = 상대가치점수 * 점수당 단가 (환산지수)

[보건복지부 고시 제2018-233호 2018/10/25] (2019/01/01 시행)

주1) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
◎ (일반환자 해당 항목)
- 특수장비(시행령 별표2 1호 나목 표 비고3) : S항 산정비용×외래 본인부담률
- 격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1) : 해당 비용의 10%
- 16일이상 입원료(시행령 별표2 5호) : 해당 비용의 25% 또는 30%
- 18세이하 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목) : 해당 비용의 10%
- 상급종합병원 4인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 1) : 해당 비용의 30%
◎ (공통 적용 항목) - 선별급여 항목(시행령 별표2 4호) : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목)(’19.7.1.~)
· (상급종합병원) 2인실 입원료: 해당 비용의 50%, 3인실 입원료: 해당 비용의 40%
· (종합병원·병원·한방병원·요양병원 내 정신병원 및 의료재활시설) 2인실 입원료: 해당 비용의 40%, 3인실 입원료: 해당 비용의 30%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
주2) 관련근거: 보건복지부 고시 제2017-118호(2017.6.30.)

1. (1세이상 6세미만) 일반환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
(단, 보건기관 정액, 약국 및 한국희귀의약품센터의 직접조제는 제외)
2. (조산아·저체중아) 요양급여비용총액의 10%
(단, 1세미만 조산아·저체중아의 의원급 의료기관 진료: 요양급여비용총액의 5%)
3. (난임진료) 요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
4. (건강검진 확진 의료비 지원) 요양급여비용총액의 0%(의원 및 병원만 해당)

▶ 상급종합병원

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 40%(단, 6세미만: 28%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

▶ 종합병원

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 30%(단, 6세미만: 21%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

▶ 병원급 (병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원)

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

▶ 의원급 (의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)

- 65세 이상
ㆍ의원ㆍ치과의원(의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20% → 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

ㆍ의원ㆍ치과의원(의약분업예외지역만 해당), 보건의료원(한방과만 해당)및 한의원

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
→ (투약처방을 하는 경우) 요양급여비용총액 30,000원 초과 환자 해당
(투약처방을 하지않는 경우) 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

- 65세 미만

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20% → (일반*) 환자 해당
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%(단, 6세미만: 7%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%



▶ 입원, 외래 주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 식대총액(기본식대+가산식대)의 50%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%(단, 본인일부부담률이 10%보다 높은 경우만 해당)
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목)(’19.7.1.~)
· (상급종합병원) 2인실입원료: 해당 비용의 50%, 3인실입원료: 해당 비용의 40%
· (종합병원·병원·한방병원·요양병원 내 정신병원 및 의료재활시설) 2인실입원료: 해당 비용의 40%, 3인실입원료: 해당 비용의 30%
한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

※ (차상위1종, 공상등구분:C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
▶ 입원, 외래

▶ 요양급여의 100분의 100미만 범위에서 본인부담률을 달리하는 경우
「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 제3조 별표1에 따름