1. 진찰료
가. 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정한다.
⑴ 진찰료는 기본진찰료(초진의 경우 AA154~AA157은 155.57점, AA100, AA109는 152.11점, AA106, AA107은 202.24점, 10100은 152.06점, 10101은 160.79점, 10102는 170.02점, 10103은 179.78점, 재진의 경우 AA254~AA257은 98.03점, AA200, AA209는 95.98점, AA206, AA207은 127.44점, 10200은 95.98점, 10201은 104.61점, 10202는 114.02점, 10203은 124.27점)와 외래관리료(진찰료에서 기본진찰료를 제외한 점수)의 소정점수를 합하여 산정한다.
⑵ 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말한다.
⑶ 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자를 말한다.
⑷ 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 본다. 또한, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 본다.
⑸ 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 본다. 다만 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다.
⑹ 치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 본다.
⑺ 진찰료 중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권발급 등, 외래관리료는 외래 환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함한다.
나. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다.
⑴ 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우
⑵ 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우(재진진찰료)
⑶ 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.
라. 진료담당의사가 검사·방사선 진단 등을 처방지시하였으나 요양기관의 사정에 의하여 진료 당일에 검사·방사선 진단 등을 실시하지 못한 경우에는 검사·방사선 진단을 실시한 당일의 진찰료는 산정하지 아니한다.
마. 의료법 제18조에 따라 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 작성· 교부한 처방전에 따라 요양기관인 약국 또는 한국희귀·필수의약품센터에서 조제 받은 주사제를 투여받기 위해서 당해 요양기관에 당일에 재내원하는 경우에는 진찰료를 별도 산정하지 아니한다.
2. 입원료 등
입원료 등(입원료·집중치료실입원료·무균치료실입원료·낮병동입원료·신생아입원료· 중환자실입원료·격리실입원료·납차폐특수치료실입원
가. 입원료 등에는 입원환자 의학관리료(기본점수의 40%), 입원환자 간호관리료(기본점수의 25%), 입원환자 병원관리료(기본점수의 35%)가 포함되어 있으며 요양기관 종별에 따라 산정한다.
⑴ 입원료, 중환자실입원료 기본점수
㈎ 입원료 기본점수
1) 상급종합병원: 561.44점(6인실 이상, AB1A0, 151A0), 729.87점(5인실, AB1E0, 151E0), 898.30점(4인실, AB1J0, 151J0), 1,077.96점(3인실, AB1N0, 151N0), 1,437.28점(2인실, AB1S0, 151S0)
2) 종합병원: 495.54점(6인실 이상, AB2A0, 152A0), 644.20점(5인실, AB2E0, 152E0), 792.86점(4인실, AB2J0, 152J0), 951.43점(3인실, AB2N0, 152N0), 1,189.29점(2인실, AB2S0, 152S0)
3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의치과: 431.60점(6인실 이상, AB3A0), 561.07점(5인실, AB3E0), 690.57점(4인실, AB3J0), 828.68점(3인실, AB3N0), 966.80점(2인실, AB3S0)
4) 한방병원, 병원, 정신병원, 치과병원 내 한의과: 417.36점(6인실 이상, 153A0), 542.57점(5인실, 153E0), 667.78점(4인실, 153J0), 801.34 점(3인실, 153N0), 934.89점(2인실, 153S0)
㈏ 일반 중환자실 입원료 기본점수
1) 상급종합병원: 3,852.62점(AJ1B0, 191B0)
2) 종합병원: 1,884.40점(AJ2B0, 192B0)
3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의치과: 1,520.15점(AJ3B0)
4) 한방병원, 병원, 정신병원, 치과병원 내 한의과: 1,375.51점(193B0)
㈐ 신생아 중환자실 입원료 기본점수
1) 상급종합병원: 4,074.04점(AJ1C0)
2) 종합병원: 3,755.24점(AJ2C0)
3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의과: 3,328.38점(AJ3C0)
㈑ 소아 중환자실 입원료 기본점수
1) 상급종합병원: 4,131.35(AJ1D0, 191D0)
2) 종합병원: 2,773.27점(AJ2D0, 192D0)
3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의 치과: 1,864.34점(AJ3D0)
4) 한방병원, 병원, 정신병원 치과병원 내 한의과: 1,686.95점(193D0)
⑵ 위 “⑴”에 해당하는 입원료는 위 “⑴”의 기본점수와 간호관리료 차등제에 의한 간호관리료 점수를 가산하여 소정점수로 산정한다.
⑶ 위 “⑴”에 해당하지 않는 입원료는 제2부 제1장에 분류된 소정점수를 기본점수로 하며, 위 “가”의 기본점수 구성비율을 동일하게 적용하여 요양기관종별에 따라 산정한다.
나. 입원료 등을 산정하기 위해서는 국민건강보험법 제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따라 요양기관의 병실 및 병상 현황을 신고하여야 한다.
다. 집중치료실입원료, 무균치료실입원료, 낮병동입원료, 신생아입원료, 중환자실 입원료, 격리실입원료, 납차폐특수치료실입원료 등 특수병실 입원료를 산정할 수 있는 경우는 다음과 같으며 특수병실 입원료를 산정하는 경우에는 입원료 등을 중복하여 산정하지 아니한다.
⑴ 집중치료실 입원료
㈎ 뇌졸중 집중치료실 입원료：급성기 뇌졸중환자를 뇌졸중 집중치료실에서 치료 및 지속적으로 관찰한 경우
㈏ 고위험임산부 집중치료실 입원료：임신 기간 중 또는 출산 후에 고위험임 산부로 진단된 임산부를 별도로 마련된 고위험임산부 집중치료실에서 치료 및 지속적으로 관찰한 경우
⑵ 무균치료실 입원료： 조혈모세포이식환자를「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」 제3조제2항제2호가목에서 정한 시설 기준에 적합한 무균치료실에서 격리하여 치료한 경우
⑶ 낮병동 입원료
㈎ 다음 각 호의 1에 해당하는 경우
1) 분만 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우
2) 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우
3) 정신건강의학과의 "낮병동"에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우
㈏ 낮병동 입원료를 산정하는 당일 외래 또는 지역응급의료기관, 응급 의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실에서 진찰을 행한 경우에는 진찰료를 함께 산정할 수 있다. 다만, 예정된 외래 수술을 위해 내원하는 경우 또는 정신건강의학과의 “낮병동”에서 매일 또는 반복하여 진료를 받는 경우에는 진찰료를 산정하지 아니한다.
㈐ 낮병동 입원료를 산정하는 당일의 본인일부부담금은 입원진료 본인일부부담률에 따라 산정한다.
⑷ 신생아 입원료：신생아를 신생아실(신생아실 입원료) 또는 질병이 없는 신생아를 모자동실(모자동실입원료)에서 진료·간호한 경우
⑸ 중환자실 입원료：의료법 시행규칙 제34조 [별표4]에서 정한 중환자실의 시설·장비를 갖춘 중환자실(ICU)이 설치된 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 및 소아환자(일반 중환자실 입원료 또는 소아 중환자실 입원료) 또는 신생아(신생아 중환자실 입원료)를 중환자실에서 진료한 경우
⑹ 격리실 입원료：다음 각 호의 1에 해당하는 경우. 다만, 당해 전염성 환자만을 수용하는 요양기관에서는 입원료로 산정한다
㈎ 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우
㈏ 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우
㈐ 중증화상환자 진료에 격리가 반드시 필요하여 치료한 경우
㈑ 기타 보건복지부장관이 반드시 격리가 필요하다고 인정하여 고시하는 경우
⑺납차폐특수치료실 입원료：방사선옥소를 이용한 개봉선원치료를 위하여 원자력안전법령에 의한 시설을 갖춘 요양기관에서 납으로 차폐된 특수치료실에서 관리하는 경우
라. 입원료 등은 1일당으로 다음과 같이 산정한다.
⑴ 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음날 12시(정오)까지를 의미한다.
⑵ 0~6시 사이에 입원하거나(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재), 18~24시 사이에 퇴원한 경우(산정코드 첫 번째 자리에 2로 기재)에는 입원료 소정점수의 50%를 별도 산정한다.
⑶ 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 동기간의 입원료는 별도 산정하지 아니한다
⑷ 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정한다.
⑸ 가-2 입원료는 입원 16일째부터 30일째까지는 해당 점수의 90%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재
⑹ 가-2 입원료는 입원 31일째부터는 해당 점수의 85%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 9로 기재)
마. 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제
⑴ 일반병동의 직전 분기 평균 환자 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(환자 수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 구분에 따라 등급별로 구분하여 적용한다. 다만, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원은 일반병동의 직전 분기 평균 병상 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(병상 수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 구분에 따라 등급별로 구분하여 적용한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：1.5:1 미만인 경우
2) 1등급：2.0:1 미만 1.5:1 이상인 경우
3) 2등급：2.5:1 미만 2.0:1 이상인 경우
4) 3등급：2.5:1 이상인 경우
㈏ 종합병원
1) S등급：1.5:1 미만인 경우
2) A등급：2.0:1 미만 1.5:1 이상인 경우
3) 1등급：2.5:1 미만 2.0:1 이상인 경우
4) 2등급：3.0:1 미만 2.5:1 이상인 경우
5) 3등급：4.0:1 미만 3.0:1 이상인 경우
6) 4등급：6.0:1 미만 4.0:1 이상인 경우
7) 5등급：6.0:1 이상인 경우
㈐ 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) A등급：2.0:1 미만인 경우
2) 1등급：2.5:1 미만 2.0:1 이상인 경우
3) 2등급：3.0:1 미만 2.5:1 이상인 경우
4) 3등급：3.5:1 미만 3.0:1 이상인 경우
5) 4등급：4.0:1 미만 3.5:1 이상인 경우
6) 5등급：6.0:1 미만 4.0:1 이상인 경우
㈑ 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원
1) 1등급：2.5:1 미만인 경우
2) 2등급：3.0:1 미만 2.5:1 이상인 경우
3) 3등급：3.5:1 미만 3.0:1 이상인 경우
4) 4등급：4.0:1 미만 3.5:1 이상인 경우
5) 5등급：4.5:1 미만 4.0:1 이상인 경우
6) 6등급：4.5:1 이상인 경우
⑵ 일반병동의 병상은 요양기관 전체병상에서 응급실, 신생아실, 분만실, 회복실, 중환자실, 집중치료실, 격리실, 무균치료실, 인공신장실, 납차폐특수 치료실, 낮병동 등을 제외한 입원병실의 병상을 말한다. 이때 별도의 병동으로 구분 운영하지 않는 격리실, 무균치료실, 납차폐특수치료실 등은 일반 병동의 병상으로 본다. 다만,「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률에 의한 정신의료기관 중 폐쇄병동의 경우 일반병동의 병상에서 제외할 수 있다..
⑶ 간호인력확보수준에 따른 입원료는 등급별로 다음과 같이 가감하여 산정한다. 다만, 위 “(2)”에서 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률에 의한 정신의료기관 중 폐쇄병동을 일반병동 병상에서 제외한 경우 폐쇄병동의 입원료는 (가)의 요양기관은 3등급 입원료를 산정하고, (나)의 요양기관은 각 소재지 구분에 따른 해당 5등급 입원료를 산정하고, (다)의 요양기관은 각 소재지 구분에 따른 해당 6등급 입원료를 산정하고, (라)의 요양기관은 6등급 입원료를 산정한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：1등급 입원료 소정점수의 15% 가산
[코드는 AB1AS, 151AS, AB1ES, 151ES, AB1JS, 151JS, AB1NS, 151NS, AB1SS, 151SS 사용]
2) 1등급(기준 등급)：입원료 소정점수로 산정
[코드는 AB1A1, 151A1, AB1E1, 151E1, AB1J1, 151J1, AB1N1, 151N1, AB1S1, 151S1 사용]
3) 2등급：1등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AB1A2, 151A2, AB1E2, 151E2, AB1J2, 151J2, AB1N2, 151N2, AB1S2, 151S2 사용]
4) 3등급：2등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AB1A3, 151A3, AB1E3, 151E3, AB1J3, 151J3, AB1N3, 151N3, AB1S3, 151S3 사용]
㈏ 종합병원
1) S등급：A등급 입원료 소정점수의 12% 가산
[코드는 AB2AS, 152AS, AB2ES, 152ES, AB2JS, 152JS, AB2NS, 152NS, AB2SS, 152SS 사용]
2) A등급：1등급 입원료 소정점수의 12% 가산
[코드는 AB2AA, 152AA, AB2EA, 152EA, AB2JA, 152JA, AB2NA, 152NA, AB2SA, 152SA 사용]
3) 1등급(기준 등급)：입원료 소정점수로 산정
[코드는 AB2A1, 152A1, AB2E1, 152E1, AB2J1, 152J1, AB2N1, 152N1, AB2S1, 152S1 사용]
4) 2등급：1둥급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AB2A2, 152A2, AB2E2, 152E2, AB2J2, 152J2, AB2N2, 152N2, AB2S2, 152S2 사용]
5) 3등급：2등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AB2A3, 152A3, AB2E3, 152E3, AB2J3, 152J3, AB2N3, 152N3, AB2S3, 152S3 사용]
6) 4등급：3등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 AB2A4, 152A4, AB2E4, 152E4, AB2J4, 152J4, AB2N4, 152N4, AB2S4, 152S4 사용]
7) 5등급
가) 소득세법 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 4등급 입원료 소정점수의 15% 감산
[코드는 AB2B5, 152B5, AB2F5, 152F5, AB2K5, 152K5, AB2P5, 152P5, AB2T5, 152T5 사용]
나) 서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관은 4등급 입원료 소정점수의 30% 감산
[코드는 AB2C5, 152C5, AB2G5, 152G5, AB2L5, 152L5, AB2Q5, 152Q5, AB2U5, 152U5 사용]
다) 위 “가)” 및 “나)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 4등급 입원료 소정점수의 25% 감산
[코드는 AB2D5, 152D5, AB2H5, 152H5, AB2M5, 152M5, AB2R5, 152R5, AB2V5, 152V5 사용]
㈐ 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) A등급：1등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB3AA, 153AA, AB3EA, 153EA, AB3JA, 153JA, AB3NA*, 153NA*, AB3SA*, 153SA* 사용]
2) 1등급：2등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB3A1, 153A1, AB3E1, 153E1, AB3J1, 153J1, AB3N1*, 153N1*, AB3S1*, 153S1* 사용]
3) 2등급：3등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB3A2, 153A2, AB3E2, 153E2, AB3J2, 153J2, AB3N2*, 153N2*, AB3S2*, 153S2* 사용]
4) 3등급：4등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB3A3, 153A3, AB3E3, 153E3, AB3J3, 153J3, AB3N3*, 153N3*, AB3S3*, 153S3* 사용]
5) 4등급(기준 등급)：입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AB3A4, 153A4, AB3E4, 153E4, AB3J4, 153J4, AB3N4*, 153N4*, AB3S4*, 153S4* 사용]
6) 5등급：4등급 입원료 소정점수의 10% 감산
[코드는 요양기관종별로 AB3A5, 153A5, AB3E5, 153E5, AB3J5, 153J5, AB3N5*, 153N5*, AB3S5*, 153S5* 사용]
7) 6등급
가) 소득세법 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 5등급 입원료 소정점수의 15% 감산
[코드는 요양기관 종별로 AB3B6, 153B6, AB3F6, 153F6, AB3K6, 153K6, AB3P6*, 153P6*, AB3T6*, 153T6* 사용]
나) 서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관은 5등급 입원료 소정점수의 30% 감산
[코드는 요양기관종별로 AB3C6, 153C6, AB3G6, 153G6, AB3L6, 153L6, AB3Q6*, 153Q6*, AB3U6*, 153U6* 사용]
다) 위 “가)” 및 “나)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 5등급 입원료 소정점수의 20% 감산
[코드는 요양기관종별로 AB3D6, 153D6, AB3H6, 153H6, AB3M6, 153M6, AB3R6*, 153R6*, AB3V6*, 153V6* 사용]
8) 위 “1)~7)”의 코드 중 *에 해당하는 코드는 병원·정신병원·한방병원만 산정한다.
㈑ 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원
1) 1등급：입원료 소정점수의 50% 가산 [코드는 요양기관종별로 AB4A1, 154A1, AB4E1, 154E1, AB4J1, 154J1 사용]
2) 2등급：입원료 소정점수의 40% 가산 [코드는 요양기관종별로 AB4A2, 154A2, AB4E2, 154E2, AB4J2, 154J2 사용]
3) 3등급：입원료 소정점수의 30% 가산 [코드는 요양기관종별로 AB4A3, 154A3, AB4E3, 154E3, AB4J3, 154J3 사용]
4) 4등급：입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 요양기관종별로 AB4A4, 154A4, AB4E4, 154E4, AB4J4, 154J4 사용]
5) 5등급：입원료 소정점수의 10% 가산 [코드는 요양기관종별로 AB4A5, 154A5, AB4E5, 154E5, AB4J5, 154J5 사용]
6) 6등급(기준 등급)：입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AB4A6, 154A6, AB4E6, 154E6, AB4J6, 154J6 사용]
⑷ 다만, 위 “(3)”에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의〈간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준〉에 따라 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 미제출한 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원의 입원료 산정방법은 다음과 같이 한다.
㈎ 상급종합병원：3등급 입원료 소정점수의 50% 감산
[코드는 AB1A9, 151A9, AB1E9, 151E9, AB1J9, 151J9, AB1N9, 151N9, AB1S9, 151S9 사용]
㈏ 종합병원：4등급 입원료 소정점수의 50% 감산
[코드는 AB2A9, 152A9, AB2E9, 152E9, AB2J9, 152J9, AB2N9, 152N9, AB2S9, 152S9 사용]
㈐ 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) 5등급 입원료 소정점수의 50% 감산
[코드는 AB3A9, 153A9, AB3E9, 153E9, AB3J9, 153J9, AB3N9*, 153N9*, AB3S9*, 153S9* 사용]
2) 위 “1)”의 코드 중 *에 해당하는 코드는 병원, 정신병원, 한방병원만 산정한다.
바. 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제
⑴ 일반 중환자실의 직전 분기 평균 환자 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(환자 수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호에 따라 등급별로 구분하여 적용한다
㈎ 상급종합병원
1) S등급：0.23:1 미만인 경우
2) A등급：0.33:1 미만 0.23:1 이상인 경우
3) 1등급：0.43:1 미만 0.33:1 이상인 경우
4) 2등급：0.53:1 미만 0.43:1 이상인 경우
5) 3등급：0.53:1 이상인 경우
㈏ 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) S등급：0.23:1 미만인 경우
2) A등급：0.33:1 미만 0.23:1 이상인 경우
3) 1등급：0.43:1 미만 0.33:1 이상인 경우
4) 2등급：0.53:1 미만 0.43:1 이상인 경우
5) 3등급：0.63:1 미만 0.53:1 이상인 경우
6) 4등급：0.83:1 미만 0.63:1 이상인 경우
7) 5등급：1.25:1 미만 0.83:1 이상인 경우
8) 6등급：1.67:1 미만 1.25:1 이상인 경우
9) 7등급：1.67:1 이상인 경우
⑵ 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원료는 등급별로 다음과 같이 가감하여 산정한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：일반 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 AJ1BS, 191BS 사용]
2) A등급：일반 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 AJ1BA, 191BA 사용]
3) 1등급(기준 등급)：일반 중환자실 입원료 소정점수로 산정 [코드는 AJ1B1, 191B1 사용]
4) 2등급: 일반 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 감산 [코드는 AJ1B2, 191B2 사용]
5) 3등급: 일반 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 20% 감산 [코드는 AJ1B3, 191B3 사용]
㈏ 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) S등급：일반 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2BS, 192BS, AJ3BS, 193BS 사용]
2) A등급：일반 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2BA, 192BA, AJ3BA, 193BA 사용]
3) 1등급：일반 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B1, 192B1, AJ3B1, 193B1 사용]
4) 2등급：일반 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B2, 192B2, AJ3B2, 193B2 사용]
5) 3등급(기준 등급)：일반 중환자실 입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AJ2B3, 192B3, AJ3B3, 193B3 사용]
6) 4등급：일반 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 20% 감산
[코드는 요양기관종별로 A2B4, 192B4, AJ3B4, 193B4 사용]
7) 5등급：일반 중환자실 4등급 입원료 소정점수의 20% 감산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B5, 192B5, AJ3B5, 193B5 사용]
8) 6등급: 일반 중환자실 5등급 입원료 소정점수의 20% 감산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B6, 192B6, AJ3B6, 193B6 사용
9) 7등급
① 소득세법 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 일반 중환자실 6등급 입원료 소정점수
[코드는 요양기관종별로 AJ2B6, 192B6, AJ3B6, 193B6 사용
② 위 “①”에 해당되지 아니하는 요양기관은 일반 중환자실 6등급 입원료 소정점수의 20% 감산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B7, 192B7, AJ3B7, 193B7 사용]
⑶ 다만, 위 “(2)”에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 〈중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준〉에 따라 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 미제출한 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원의 입원료 산정방법은 다음과 같이 한다,
1) 상급종합병원：일반 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 50% 감산 [코드는 AJ1B9, 191B9 사용]
2) 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원：일반 중환자실 7등급 입원료 소정점수의 50% 감산
[코드는 요양기관종별로 AJ2B9, 192B9, AJ3B9, 193B9 사용]
사. 간호인력확보수준에 따른 신생아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제
⑴ 신생아 중환자실의 직전 분기 평균 환자 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(환자 수 대 간호사의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호에 따라 등급별로 구분하여 적용한다.
㈎ S등급：0.23:1 미만인 경우
㈏ A등급：0.33:1 미만 0.23:1 이상인 경우
㈐ 1등급：0.43:1 미만 0.33:1 이상인 경우
㈑ 2등급：0.53:1 미만 0.43:1 이상인 경우
㈒ 3등급：0.63:1 미만 0.53:1 이상인 경우
㈓ 4등급：0.63:1 이상인 경우
⑵ 간호인력확보수준에 따른 신생아 중환자실 입원료는 등급별로 다음과 같이 가감하여 산정한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：신생아 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 AJ1CS 사용]
2) A등급：신생아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 AJ1CA 사용]
3) 1등급(기준 등급)：신생아 중환자실 입원료 소정점수로 산정 [코드는 AJ1C1 사용]
4) 2등급：신생아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 5% 감산 [코드는 AJ1C2 사용]
5) 3등급：신생아 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 5% 감산 [코드는 AJ1C3 사용]
6) 4등급：신생아 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 10% 감산 [코드는 AJ1C4 사용
[코드는 요양기관종별로 AJ161, AJ261 사용]
㈏ 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) S등급：신생아 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 요양기관종별로 AJ2CS, AJ3CS 사용]
2) A등급：신생아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 요양기관종별로 AJ2CA, AJ3CA 사용]
3) 1등급：신생아 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 요양기관종별로 AJ2C1, AJ3C1 사용]
4) 2등급：신생아 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 요양기관종별로 AJ2C2, AJ3C2 사용]
5) 3등급(기준 등급)：신생아 중환자실 입원료 소정점수로 산정 [코드는 요양기관종별로 AJ2C3, AJ3C3 사용]
6) 4등급：신생아 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 20% 감산 [코드는 요양기관종별로 AJ2C4, AJ3C4 사용]
⑶ 다만, 위 “(2)”에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 〈중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준〉에 따라 신생아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 미제출한 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원의 입원료는 신생아 중환자실 4등급 입원료 소정점수의 50%를 감산하여 산정한다.
[코드는 요양기관종별로 AJ1C9, AJ2C9, AJ3C9 사용]
아. 간호인력확보수준에 따른 소아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제
⑴ 소아 중환자실의 직전 분기 평균 환자 수 대비 해당 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(환자 수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호에 따라 등급별로 구분하여 적용한다.
㈎ S등급：0.23:1 미만인 경우
㈏ A등급：0.33:1 미만 0.23:1 이상인 경우
㈐ 1등급：0.43:1 미만 0.33:1 이상인 경우
㈑ 2등급：0.53:1 미만 0.43:1 이상인 경우
㈒ 3등급：0.53:1 이상인 경우
⑵ 간호인력확보수준에 따라 등급별로 소아 중환자실 입원료에 다음과 같이 가감한다.
㈎ 상급종합병원
1) S등급：소아 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 AJ1DS, 191DS 사용]
2) A등급：소아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산 [코드는 AJ1DA, 191DA 사용]
3) 1등급(기준 등급)：소아 중환자실 입원료 소정점수로 산정 [코드는 AJ1D1, 191D1 사용]
4) 2등급：소아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 감산 [코드는 AJ1D2, 191D2 사용]
5) 3등급：소아 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 20% 감산 [코드는 AJ1D3, 191D3 사용]
㈏ 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원
1) S등급：소아 중환자실 A등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2DS, 192DS, AJ3DS, 193DS 사용]
2) A등급：소아 중환자실 1등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2DA, 192DA, AJ3DA, 193DA 사용]
3) 1등급：소아 중환자실 2등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2D1, 192D1, AJ3D1, 193D1 사용]
4) 2등급：소아 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ2D2, 192D2, AJ3D2, 193D2 사용]
5) 3등급(기준 등급)：소아 중환자실 입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AJ2D3, 192D3, AJ3D3, 193D3 사용]
㈐ 다만, 위 “(2)”에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 〈중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등적용 기준〉에 따라 소아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 미제출한 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원의 입원료는 소아 중환자실 3등급 입원료 소정점수의 50%를 감산하여 산정한다. [코드는 요양기관종별로 AJ1D9, 191D9, AJ2D9, 192D9, AJ3D9, 193D9 사용]
자. 위 “마”, “바”, “사” 및 “아”의 간호인력확보수준에 따른 간호관리료 차등제의 간호관리료는 등급별 소정점수에서 “2. 입원료 등 가. (1) (가)”에 의한 기본점수를 감한 점수로 한다.
3. 의약품관리료
가. 외래환자 의약품관리료는 다음과 같이 산정한다.
⑴ 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 치과병원, 요양병원·한방병원 내 의·치과
㈎ 외래환자에게 투약한 경우 방문당으로 산정한다.
㈏ 외용약 및 주사제(약가를 산정하지만 주사료 등이 발생하지 아니하는 경우를 포함)를 복합 또는 단독으로 조제한 경우에도 외래환자 의약품관리료[방문당] 소정점수를 산정한다.
⑵ 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과
㈎ 내복약 조제일수에 따라 산정한다.
㈏ 외용약 또는 주사제를 내복약과 복합으로 조제한 경우에는 내복약의 조제일수에 의한다.
㈐ 위 “㈎”의 규정에도 불구하고 외용약 및 주사제(약가를 산정하지만 주사료 등이 발생하지 아니하는 경우를 포함)를 복합 또는 단독으로 조제한 경우에는 1일분 소정점수를 산정한다.
나. 입원환자 의약품관리료는 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에 투약일수에 따라 산정한다.
다. 한방병원, 한의원, 보건의료원 한의과, 상급종합병원·종합병원·병원·정신병원· 요양병원·치과병원 내 한의과 등은 산정하지 아니한다.
4. 가정간호 기본방문료
가. 진료담당의사 또는 한의사(이하 “진료담당의사”라 한다)의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 가정간호대상 환자에게 가정간호를 행하는 경우에 산정한다.
나. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 가정간호 기본방문료 이외에 제2부 각 장에서 분류된 항목의 점수를 입원환자 산정기준에 따라 별도로 산정할 수 있다. 다만, 의약품관리료는 외래환자 의약품관리료를 산정하고, 조제료는 퇴원환자 조제료를 산정한다.
⑴ 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 직접 방문하여 검사(요일반검사, 반정량 당검사, 경피적혈액산소포화도 측정에 한함), 투약, 주사 및 처치(제9장 제1절에 분류되지 아니한 간단한 처치의 비용은 기본방문료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다) 등을 실시한 경우
⑵ 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 직접 방문하여 검사에 필요한 검체를 채취하여 검사한 경우. 이 때 검체채취, 검체운반 등에 따른 비용은 별도 산정하지 아니한다.
5. 의료질평가지원금
가. 상급종합병원, 종합병원에 한하여 의료질평가지원금 산정을 위한 기준의 평가결과에 따라 3개 분야(환자안전·의료질·공공성·전달체계 및 지원활동 분야, 교육수련 분야, 연구개발 분야)별 최종등급에 해하는 소정점수를 산정한다. 다만, 보건복지부 장관이 별도로 정하는 경우는 의료질평가지원금 산정을 제외한다.
나. 입원 의료질평가지원금은 각 분야의 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다.
1) 입원료(가-2)
2) 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외
3) 무균치료실 입원료(가-4)
4) 낮병동 입원료(가-6)
5) 신생아 입원료(가-7가, 가-7나)
6) 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ004, AJ006, AJ008, AJ061, AJ062, AJ063, AJ064, AJ065, AJ066, AJ067, AJ068, AJ071, AJ072, AJ073, AJ074, AJ075, AJ076, AJ077, AJ078, AJ081, AJ082, AJ083, AJ084, AJ085, AJ086, AJ087, AJ088, 19001, 19004, 19006, 19008, 19061, 19062, 19063, 19064, 19065, 19066, 19067, 19068, 19081, 19082, 19083, 19084, 19085, 19086, 19087, 19088은 제외
⑺ 격리실 입원료(가-10)
⑻ 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)
다. 외래 의료질평가지원금은 각 분야의 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다.
⑴ 외래환자 진찰료(가-1), 다만 재진진찰료(가-1나)의 “주6” 및 “주8”은 제외
⑵ 응급진료 전문의 진찰료(응-2)
⑶ 권역외상센터 전문의 진찰료(응-2-1)
6. 전문병원 관리료 등(전문병원 관리료·전문병원(병원·정신병원·요양병원·한방병원) 의료질 평가지원금
가. 전문병원 관리료는 의료법 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에서 산정한다
⑴ 전문병원 입원관리료는 다음과 같이 각 분야별로 소정점수를 산정한다.
㈎ 1분야는 뇌혈관, 수지접합, 심장, 알코올, 유방, 화상, 주산기 질환 및 소아청소년과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.
㈏ 2분야는 중풍 질환 및 산부인과, 안과, 외과, 이비인후과, 신경과, 한방부인과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.
㈐ 3분야는 관절, 대장항문, 척추 질환으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.
㈑ 전문병원 입원관리료 산정횟수는 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다
1) 입원료(가-2)
2) 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외
3) 무균치료실 입원료(가-4)
4) 낮병동 입원료(가-6)
5) 신생아 입원료(가-7가, 가-7나)
6) 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ004, AJ006, AJ008, AJ061, AJ062, AJ063, AJ064, AJ065, AJ066, AJ067, AJ068, AJ071, AJ072, AJ073, AJ074, AJ075, AJ076, AJ077, AJ078, AJ081, AJ082, AJ083, AJ084, AJ085, AJ086, AJ087, AJ088, 19001, 19004, 19006, 19008, 19061, 19062, 19063, 19064, 19065, 19066, 19067, 19068, 19081, 19082, 19083, 19084, 19085, 19086, 19087, 19088은 제외
7) 격리실 입원료(가-10)
8) 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)
⑵ 전문병원 외래관리료는 안과, 이비인후과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 재진진찰료(가-1나)의 “주6” 및 “주8”은 제외한다.
나. 전문병원(병원·정신병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금은 의료질평가지원금 산정을 위한 기준의 평가결과에 따라 최종등급에 해당하는 소정점수를 산정한다
⑴ 전문병원(병원·정신병원·한방병원) 입원 의료질평가지원금은 해당 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다.
㈎ 입원료(가-2)
㈏ 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외
㈐ 무균치료실 입원료(가-4)
㈑ 낮병동 입원료(가-6)
㈒ 신생아 입원료(가-7가, 가-7나)
㈓ 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ004, AJ061, AJ062, AJ063, AJ064, AJ071, AJ072, AJ073, AJ074, AJ081, AJ082, AJ083, AJ084, 19001, 19004, 19061, 19062, 19063, 19064, 19081, 19082, 19083, 19084는 제외
㈔ 격리실 입원료(가-10)
㈕ 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)
⑵ 전문병원(요양병원) 입원 의료질평가지원금은 해당 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만 산정하는 경우와 외박수가를 산정하는 경우에는 제외한다.
㈎ 환자군별 정액수가(요-1, 요-2, 요-3, 요-4, 요-5, 요-6, 요-7)
㈏ 요양병원 입원료(요-51)
㈐ 낮병동 입원료(요-52)
㈑ 중환자실 입원료(요-53), 다만, AJ002, 19002는 제외외
㈒ 격리실 입원료(요-54)
⑶ 전문병원(병원·정신병원·요양병원·한방병원) 외래 의료질평가지원금은 해당 등급별로 외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 재진진찰료(가-1나)의 “주6” 및 “주8”은 제외한다.
다. 위 “6-가”, “6-나”항의 규정에도 불구하고 의료법 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 종합병원·병원·정신병원·요양병원·한방병원이 지정기간 동안 지정기준을 유지하지 못하는 경우에는 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여시정하도록 하고, 동 시정기간 내에 시정하지 아니한 때에는 시정기간 종료익일부터는 “전문병원 관리료” 및 “전문병원(병원·정신병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금”을 산정하지 아니한다.
⑴ 제2장에 기재되지 아니한 검사로서 외관, 취기, 색도 등의 간단한 검사 또는 계산방법에 의하여 검사치를 얻는 경우에는 검사료를 산정하지 아니한다.
⑵ 대칭기관에 대한 양측검사를 하였을 때에도 “편측”이라는 표기가 없는 한 소정 점수만 산정한다.
⑶ 검사에 사용된 약제 및 재료대(1회용 주사침 및 주사기 포함)는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 다만, 다음의 경우에는 “약제 및 치료 재료의 비용에 대한 결정기준”에 의하여 별도 산정한다.
㈎ 인체에 주입된 약제
㈏ 부하시험시 사용된 약제
㈐ 안기능검사시 사용된 필름, 형광물질, 사진현상 및 인화료
㈑ 내시경검사시 사용된 슬라이드 필름 및 사진현상료, 포라로이드필름 또는 칼라프린터 인화지
㈒ 핵의학 기능검사시 사용된 방사성 동위원소 및 약제
㈓ 제2장 분류항목에 별도로 규정한 약제 및 재료대
㈔ 기타 장관이 별도로 인정한 약제 및 재료대
⑷ 인체에서 채취한 가검물에 대한 검사를 “(부록) 검체검사 위탁에 관한 기준”에서 정한 수탁기관으로 위탁하는 경우에는 제2장 제1절 및 제2절 분류항목 소정점수(가감률 적용 포함)의 87%를 산정(산정코드 네 번째 자리 Z로 기재)하고, 해당 점수에 수탁기관의 점수당 단가를 곱하여 계산한 금액의 10%를 “위탁검사관리료”로 산정한다.
⑸ (별표)에 열거한 항목은 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에만 산정하되, ㈎, ㈏ 및 ㈐의 경우에는 소정점수의 10%를 가산하여 산정한다.(산정코드 세 번째 자리에 6으로 기재)
㈎ 진단검사의학과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성·비치한 경우
㈏ B세포 표면면역글로불린, 세포표지검사, 면역조직(세포)화학검사, 세포 주기 및 핵산분석검사(유세포측정법),
사람유전자 분자유전검사, 검사원리가 핵산증폭, 핵산교잡, 염기서열분석인 검사
(다만, 누-704라, 누-704마, 누-723나, 누-840, 누-841은 제외)에 대하여 병리과 전문의가
판독하고 판독소견서를 작성·비치한 경우
㈐ 사람유전자 분자유전검사의 관련분야에 대하여 인증 받은 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성·비치한 경우
㈑ 면역조직(세포)화학검사에 대하여 구강병리과가 설치된 요양기관의 치과의사가 판독하고 판독소견서를 작성·
비치한 경우
⑹ 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목에 대하여 다음에 해당되는 검체검사 질가산 평가 및 인증결과에 따라 해당 기관에서 직접 또는 수탁받아 실시하는 검사에 대해 검체검사 질가산을 산정한다. 다만, 진단검사의학 전문검증료(나-0), 약물동력학적 해석 및 보고(누-529)에 대하여는 그러하지 아니한다.
㈎ 제1절 검체 검사료(핵의학적 방법으로 검사한 경우 제외) 및 제2절 병리 검사료 중 진단검사의학과 전문의가 판독하고 판독 소견서를 작성 또는 작성·비치한 경우 산정 가능토록 ‘주’에 명시된 항목은 진단검사분야 질가산 평가결과에 따라 소정점수의 1등급은 8%1), 2등급은 6%2), 3등급은 4%3), 4등급은 3%4), 5등급 2%H), 6등급 1%J)를 가산한다.(산정코드 세 번째 자리 각각 1, 2, 3, 4, H, J로 기재) 다만, 산정지침(5)와 중복 적용되는 경우에는 산정코드 세 번째 자리에 각각 A 1), B 2), C 3), D 4), K H), L J)로 기재한다.
㈏ 제1절 검체 검사료 분류항목 중 ‘핵의학적 방법으로 검사한 경우’에는 대한 핵의학회에서 실시하는 인증을 받은 경우 소정점수의 4%를 가산한다(산정코드 세 번째 자리 7로 기재) 다만, 산정지침(5)와 중복 적용되는 경우에는 산정코드 세 번째 자리에 E로 기재한다.
㈐ 제2절 병리 검사료 및 제1절 검체 검사료 중 병리과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성 또는 작성·비치한 경우 산정 가능토록 ‘주’에 명시된 항목은 대한 병리학회에서 실시하는 인증을 받은 경우 소정점수의 4%를 가산한다(산정코드 세 번째 자리 8로 기재) 다만, 산정지침(5)와 중복 적용되는 경우에는 산정코드 세 번째 자리에 F로 기재한다.
⑴ 영상진단 및 방사선 치료에 사용된 다음의 약제 및 재료대는 “약제 및 치료 재료의 비용에 대한 결정기준”에 의하여 별도 산정한다.
㈎ 조영제
㈏ 방사선 필름, 폴라로이드 필름 및 SPECT시 사용된 칼라프린터 인화지
㈐ 맥관조영용 카테터
㈑ 혈관조영용 가이드와이어
㈒ 1회용 방사성 입자 및 방사성 동위원소
㈓ 부하검사시 사용된 약제, 인체에 주입된 약제
㈔ 운동부하검사시 사용된 EKG Paper 및 1회용 Electrode
㈕ 기타 장관이 별도로 인정한 약제 및 재료
⑵ 조영제 주입료와 방사선 필름 현상료(현상액 및 정착액 비용 등)는 소정 방사선 진단료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
⑶ 제1절 및 제2절에 분류된 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성ㆍ비치하여야 한다.
⑷ 제1절 및 제2절에 분류된 영상진단료의 소정점수에는 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 포함되어 있다. 다만,「다-246가(1)」,「다-246가(2)」, 「다-246가(3)」,「다-246가(5)」,「다-246가(6)」,「다-246가(7)(가)」,「다-246가(7)(나)」,「다-246가(7)(다)」,「다-246가(7)(라)」,「다-246가(7)(바)」,「다-246가(8)」및 「다-246가(9)」항목은 그러하지 아니한다.
⑸ 위 ‘⑶’의 규정에도 불구하고 판독소견서를 작성?비치하지 아니한 경우에는 촬영료 등(소정점수의 70%)만 산정하며(산정코드 세 번째 자리에 7로 기재), 「다-246가(1)」,「다-246가(2)」,「다-246가(3)」,「다-246가(5)」,「다-246가(6)」,「다 -246가(7)(가)」,「다-246가(7)(나)」,「다-246가(7)(다)」,「다-246가(7)(라)」,「다-246가(7)(바)」,「다-246가(8)」및「다-246가(9)」는 각 항목의 ‘촬영료 등’을 산정한다. 다만, 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)을 이용한 처리비용, C-Arm형 영상증폭 장치 이용료(다-101)에 대하여는 그러하지 아니한다.
⑴ 투약시 사용된 용기(투약병, 연고곽, 안약병, 포장지 등 포함)의 재료대는 소정 점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
⑵ 라-1 퇴원환자 조제료는 약사법 제23조제4항에 따라 퇴원하는 입원환자에게 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사의 처방에 따라 당해 의료기관의 조제실에서 조제투약한 경우에 산정한다.
⑶ 라-1-1 외래환자 조제·복약지도료는 약사법 제23조제4항에 따라 의약분업 예외환자(예외의약품을 조제한 경우 포함)에게 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 처방하고 당해 의료기관의 약사가 조제실에서 조제 투약한 경우에 산정한다.
⑷ 라-6 한방 외래·퇴원환자조제료는 약사법(법률 제8365호) 부칙 제8조에 따라 외래환자 또는 퇴원하는 입원환자에게 요양기관인 한방의료기관의 한의사의 처방에 따라 당해 한방의료기관의 조제실에서 한약제제를 조제 투약한 경우에 산정한다.
⑸ 약사법 제41조 및 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제54조에 의한 조제실 제제를 조제투약한 경우에는 라-1 퇴원환자 조제료, 라-1-1 외래환자 조제·복약 지도료 또는 라-2 입원환자 조제·복약지도료 소정점수의 50%를 제제료로 별도 산정한다. (산정코드 세 번째 자리에 1로 기재)
⑹ 퇴장방지의약품 사용장려비는 장관이 별도로 정하는 “퇴장방지의약품 목록”에 해당하는 의약품을 처방한 경우에 산정한다.
⑴ 주사시 사용된 주사재료대(1회용 주사기, 1회용 주사침, 나비침, 정맥내유치침, 수액세트, 혈액Bag 등)와 수혈에 소요된 약제 및 재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 다만, 정맥내유치침을 사용한 경우에는 마-5-주1, 주4 및 마-15-다-주1, 주3 에 따라 산정하며, 다음의 경우 에는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 의하여 별도 산정한다.
㈎ 치료적 성분채집술에 사용된 약제 및 재료대(요양기관이 대한적십자사혈액원 등으로부터 성분채집에 의한
혈액성분제제를 구입한 경우 포함)
㈏ 조혈모세포이식 시 사용된 골수, 말초혈액, CD34+ Colection Kit, Cryo Bag, TCR α/β Depletion Kit
㈐ 적혈구수집기(Cel Salvage)를 이용한 자가수혈에 사용된 재료대
㈑ 기타 장관이 별도로 인정한 약제 및 재료대
⑵ 제1절 주사료를 산정하는 경우 1세 미만의 소아에 대하여는 주사료 소정점수의 50%를, 1세 이상 6세 미만의 소아에 대하여는 주사료 소정점수의 30%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 1세 미만은 1, 1세 이상~6세 미만은 6으로 기재) 다만, 피하 또는 근육내주사(마-1), 생물학적제제주사(마-4), 수액제주입로를 통한 주사(마-5-1), 항암제 피하내주사(마-15-가), 항암제 근육내 주사(마-15-마), 급속항온주입(마-16)은 그러하지 아니한다.
⑴ 마취약제 주사 시 사용한 1회용 주사기 및 주사침 등의 재료대는 마취료 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
⑵ 신생아 마취시에는 마취료 소정점수의 100%를 가산하며, 1세 미만의 소아의 경우 에는 마취료 소정점수의 50%를, 1세 이상 6세 미만의 소아 또는 70세 이상의 노인의 경우에는 마취료 소정점수의 30%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 신 생아는 1, 1세 미만은 A, 1세 이상~6세 미만은 B, 70세 이상은 4로 기재) 단, 상급종합병원 · 종합병원은 신생아 마취시 120%, 1세 미만의 소아의 경우 100%, 1세 이상 6세 미만의 소아의 경우 50%를 가산한다. (산정코드 첫 번째 자리에 신생아는 D, 1세 미만은 E, 1세 이상~6세 미만은 F로 기재)
⑶ 장기이식수술마취4), 심폐체외순환법마취5), 일측폐환기법마취6), 고빈도제트환기법마취 7), 개흉적 심장수술마취8), 뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취9), 중증외상환자에 대한 수술 마취A)시에는 마취료 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 세 번째 자리에 각각 4, 5, 6, 7, 8, 9, A로 기재) 단, 70세 이상의 노인과 중복 가산하지 아니한다.
⑷ 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 마취를 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 18시~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 이 경우 해당 마취를 시작한 시각을 기준으로 산정한다.
⑸ 수술 중에 발생하는 우발사고에 대한 처치(산소흡입, 응급적 인공호흡) 또는 주사(강심제) 등의 비용은 별도 산정할 수 있으나, 그 밖의 경우에는 산소흡입, 응급적 인공호흡비용 및 EKG monitoring료는 산정하지 아니한다.
⑹ 동일 목적을 위하여 2 이상의 마취를 병용한 경우 또는 마취 중에 다른 마취법으로 변경한 경우에는 주된 마취의 소정점수만 산정한다.
⑺제6장에 분류되지 아니한 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취의 비용은 제2장, 제9장 또는 제10장에 분류한 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
⑻ 마취통증의학과 전문의 초빙료를 산정하는 경우에는 초빙된 마취통증의학과 전문의의 면허종류, 면허번호를 요양급여비용 청구명세서에 기재하고, 마취통증의학과 전문의가 서명 또는 날인한 마취기록지를 비치하여야 한다.
⑼ 18시~09시, 토요일 및 공휴일에 의원(보건의료원 포함)ㆍ치과의원(보건의료원 포함) 외래에서 제9장(별표8)에 열거한 항목 또는 제10장(별표2)에 열거한 항목에 대하여 마취를 행한 경우에는 소정점수의 30%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 8로 기재) 이 경우 해당 마취를 시작한 시각을 기준하여 산정하며, 산정지침 (4)와 중복 가산하지 아니한다.
⑽ 미국마취과학회 신체상태 분류(ASA-PS) 3 이상 환자에 대한 수술 마취B)시에는 마취료 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 세 번째 자리에 B로 기재) 단, 산정지침 (2),
(3), (11), (12)와 중복 가산하지 아니한다.
⑾ 입원 중인 수술 시행일 체중이 1,500g 미만 소아에게 제9장(별표 12)에 열거한 항목에 대하여 제1절 마취료를 행한 경우에는 마취료 소정점수의 300%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 G로 기재) 단, 산정지침 (2)와 중복 가산하지 아니한다.
⑿ 입원 중인 신생아 및 1세 미만 소아에게 제9장(별표 12)에 열거한 항목에 대하여 제1절 마취료를 행한 경우에는 마취료 소정점수의 200%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 H로 기재) 단, 산정지침 (2)와 중복 가산하지 아니한다
제1절 기본물리치료료
주 :
1. 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.
2. 표층열치료, 한냉치료, 경피적전기신경자극치료, 간섭파전류치료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.
제2절 단순재활치료료
주 :
1. 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 심장혈관흉부외과, 마취통증의학과 또는 성형외과 전문의가 상근하여야 하며, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.
2. 간헐적 견인치료, 전기자극치료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.
제3절 전문재활치료료
주 :
1. 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리 치료사(작업치료, 일상생활동작 훈련치료, 재활사회 사업, 연하장애재활치료, 연하재활 기능적전기자극 치료 제외) 또는 해당분야 전문치료사(작업치료사는 작업치료, 일상생활동작 훈련치료, 연하장애재활치료, 연하재활 기능적전기자극치료에 한하고, 사회복지사는 재활사회사업에 한함)가 실시하고 그 결과를 진료 기록부에 기록한 경우에 산정한다.
2. 중추신경계발달재활치료, 작업치료, 신경인성방광훈련 치료, 기능적전기자극치료, 재활기능치료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.
3. 위 “1”의 규정에도 불구하고 단순작업치료와 복합 작업치료는 정형외과, 신경외과 또는 신경과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 작업치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에도 산정할 수 있다.
4. 위 “1”의 규정에도 불구하고 근막동통유발점주사자극 치료는 재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 직접 실시한 경우에 산정한다.
⑴ 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에게 행한 경우에 산정 하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에 산정할 수 있다.
⑵ 위 “⑴”의 규정에도 불구하고 다음의 분류항목은 정신건강의학과 전문의 지도하에 정신건강의학과 전공의가 실시한 경우에도 산정할 수 있다. 다만, “㈎”는 3년차 이상 전공의가 실시한 경우에 산정할 수 있다.
㈎ 개인정신치료Ⅴ(아-1-마),역동상호작용적 집단정신치료(아-2-나),약물이용면담(아-5),인지행동치료개인(아-6-가)
㈏ 개인정신치료Ⅰ(아-1-가), 개인정신치료Ⅱ(아-1-나), 개인정신치료Ⅲ (아-1-다), 개인정신치료Ⅳ(아-1-라),
가족치료(아-3), 전기충격요법 (아-7), 지속적 수면요법(아-8)
⑶ 위 “⑵”에서 규정한 분류항목 이외는 정신건강의학과 전문의 지도하에 정신건강의 학과 전공의 또는 상근하는 정신건강전문요원이 실시한 경우에도 산정할 수 있다. 다만, 정신의학적 사회사업(아-11)은 사회복지사가 직접 실시한 경우에만 산정 한다. (※ 부칙 [산정지침]⑶의 개정규정은 2021년 7월 1일부터 시행)
제1절 처치 및 수술료
⑴ 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 18시~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 다만, 22~06시에 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451)을 시행한 경우에는 소정점수의 100%를 가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 6 으로 기재) 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준하여 산정한다.
⑵ 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 간단한 처치 및 수술의 비용은 기본진료료에 포함되므로 산정하지 아니한다.
⑶ 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 위 “⑵”에 해당되지 아니하는 처치 및 수술료는 제1절에 기재되어 있는 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 처치 및 수술 분류항목의 소정점수에 의하여 산정한다.
⑷ 대칭기관에 관한 처치 및 수술 중 “양측”이라고 표기한 것은 “양측”을 시술할지라도 소정점수만 산정한다.
⑸ 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재), 상급종합병원·종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%(산정코드 세 번째 자리에 4로 기재)를 산정한다. 다만, 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정한다.
⑹ 제1절에 기재된 분류항목 중 상·하악골 악성종양 절제술(자-40-나, 자-43-나), 비강, 부비동악성종양적출술(자-96), 비인강 악성종양적출술(자-104-1), 후두 전적출술(자-122-1-다), 후두 및 하인두 전적출술(자-125), 후두 전적출 및 하인두 부분적출술(자-125-1), 구순암적출술(자-215), 설암수술(자-218), 구강내악성종양적출술(자-220-다), 이하선악성종양적출술(자-223-나), 인두악성종양수술(자-229-1), 부갑상선악성종양절제술(자-454-나), 갑상선악성종양근치수술(자-456) 시행시 경부의 림프절 청소술을 병행한 경우에는 위 “⑸”에도 불구하고 경부림프절청소술(자-211) “주”의 소정점수를 별도 산정한다
⑺ 근접하고 있는 다발성 절종을 수개 처에서 절개한 경우나 동일 검내에 존재 하는 맥립종, 산립종의 수술 등은 1회 절개로 간주한다.
⑻ 수술은 개시하였으나 병상의 급변 등 부득이한 사유로 인하여 그 수술을 중도에서 중단하여야 할 경우에는 수술의 중단까지와 시술상태가 가장 비슷한 항목의 수술료를 산정한다.
⑼ 각 분류항목의 처치및수술 등에 레이저를 이용한 경우에도 각 분류항목의 소정점수만을 산정한다.
⑽ 각 분류항목의 처치및수술 등에 내시경을 이용한 경우 내시경료는 소정시술료에 포함되므로 별도 산정하지아니한다.
⑾ 처치 및 수술시에 사용된 약제 및 치료재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 다만, 다음에 열거한 약제 및 치료재료대는 “약제 및 치료 재료의 비용에 대한 결정기준”에 의하여 별도 산정한다.
1) 인공식도
2) 인공심장판막
3) 인공심폐회로
4) 인공심박기
5) 인조혈관
6) 인공관절
7) 골, 관절의 수복 또는 결손보철용 인공재료 [체내유지]
8) 인공수정체
9) 조직대용인조섬유포
10) 1회용 혈산화기
11) 동적맥간도회로
12) 경정맥용 심박기도선전극
13) 심근부착용 심박기도선전극
14) 심장수술용 카테터
15) 혈관내수술용 카테터
16) 담석제거용 카테터
17) 뇌동맥류 수술용 클립
18) 체내고정용 나사, 고정용 금속핀, 고정용 금속선, 고정용 못
19) 지속적주입, 지속적배액 및 지속적 배기용도관 [체내유지]
20) 플리비니루, 호루말 등 충전술 사용재료
21) 고주파신경자극기 [수술삽입시만 산정]
22) 고정용 신축성 붕대
23) 개심술, 안면수술 등 장관이 별도로 정한 처치 및 수술시 사용된 봉합사
24) 일반처치 또는 수술후처치(자-2-1), 피부과처치(자-18), 화상처치(자-18-1), 위세척(자-590)에 사용된 생리식염수
; [단, 총 사용량이 500㎖ 이상인 경우에 한함]
25) 피부과처치(자-18) 또는 화상처치(자-18-1)시 사용된 연고, 처치 및 수술시 사용된 인체주입용 약제(단, KMnO₂
; 등의 소독약제는 소정 처치 및 수술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.)
26) 산정지침 ⑼에 해당되는 레이저시술 중 장관이 별도로 인정한 “레이저시술”에 소요된 레이저 재료대
27) 제1절 및 제2절 분류항목에 별도로 표기한 경우
28) 기타 장관이 별도로 인정한 약제 및 치료재료(인체조직 포함)
⑿ (별표 1) 및 (별표 2)에 열거한 항목을 외과 전문의가 시행한 경우에는 해당 항목 소정점수의 (별표 1)은 20%, (별표 2)는 30%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재)
⒀ ((별표 3), (별표 4), (별표 5) 및 (별표 6)에 열거한 항목을 흉부외과 전문의가 시행한 경우에는 해당 항목 소정점수의 (별표 3)은 20%, (별표 4)는 30%, (별표 5)는 70%, (별표 6)은 10%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 2로 기재)
⒁ 입원중인 신생아에게 처치 및 수술을 행한 경우에는 해당 항목 소정점수의 10%를 가산(산정코드 첫 번째 자리에 6으로 기재)하되, 상급종합병원·종합병원은 120%를 가산한다.(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재하되, ⑸와 동시 적용되는 경우에는 산정코드 세 번째 자리에 6으로 기재)
⒂ 입원중인 1세 미만 소아에게 처치 및 수술을 행한 경우에는 해당 항목 소정점수의 50%를 가산(산정코드 첫 번째 자리에 A로 기재)하되, 상급종합병원·종합병원은 100%를 가산한다.(산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재하되, ⑸와 동시 적용되는 경우에는 산정코드 세 번째 자리에 7로 기재
(16) 입원중인 1세 이상 6세 미만 소아에게 처치 및 수술을 행한 경우에는 해당 항목 소정점수의 30%를 가산(산정코드 첫 번째 자리에 B로 기재)하되, 상급종합병원·종합병원은 50%를 가산한다.(산정코드 세 번째 자리에 5로 기재하되, ⑸와 동시 적용되는 경우에는 산정코드 세 번째 자리에 8로 기재)
(17) 상급종합병원과 종합병원 이외의 요양기관에서 한 가지 항목에 (12)와 (14) U), (13)과 (14) V), (21)과 (14) E) ‘화상치료 가산’과 (14) W), (12)와 (15) N), (13)과 (15) P), (21)과 (15) G), ‘화상치료 가산’과 (15) Q), (12)와 (16) K), (13)과 (16) L), (21)과 (16) H) 또는 ‘화상치료 가산’과 (16) M) 의 두 가지 가산이 동시 적용되는 경우에는 산정코드 첫 번째 자리에 각각 E, G, H, K, L, M, N, P, Q, U, V 또는 W로 기재하여 산정한다.
(18) (별표 7)에 열거한 항목을 성형외과 전문의가 시행한 경우 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 4로 기재)
(19) [기관, 기관지 및 폐], [소화기내시경 하 시술]의 항목 중 진정내시경 환자관리료의 [요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항]에 따라 진정내시경을 실시한 경우 제2장 제4절 [내시경]의 진정내시경 환자관리료의 소정점수 및 주항의 가산율을 적용한다.
(20) 18시~09시, 토요일 및 공휴일에 의원(보건의료원 포함)ㆍ치과의원(보건의료원 포함) 외래에서 (별표8)에 열거한 항목을 행한 경우에는 소정점수의 30%를 가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 8로 기재) 이 경우 해당 항목을 시작한 시각을 기준하여 산정 하며, 산정지침 ⑴과 중복 가산하지 아니한다.
(21) (별표9), (별표10) 및 (별표11)에 열거한 항목을 신경외과 전문의가 시행한 경우에는 해당 항목 소정점수의 (별표9)는 5%, (별표10)은 10%, (별표11)은 15%를 가산 한다.(산정코드 첫 번째 자리에 D로 기재
(22) 위 “⒁, ⒂”에도 불구하고, 입원 중인 수술 시행일 체중이 1,500g 미만 소아에게 (별표 12)에 열거한 항목을 행한 경우에는 해당 항목 소정점수의 300%를 가산(산정코드 세 번째 자리에 A로 기재하되, ⑸와 동시 적용되는 경우에는 산정코드 세 번째 자리에 C로 기재(상급종합병원·종합병원은 산정코드 세 번째 자리에 E로 기재))한다.
(23) 위 “⒁, ⒂”에도 불구하고, 입원 중인 신생아 및 1세 미만 소아에게 (별표 12)에 열거한 항목을 행한 경우에는 해당 항목 소정점수의 200%를 가산(산정코드 세 번째 자리에 B로 기재하되, ⑸와 동시 적용되는 경우에는 산정코드 세 번째 자리에 D로 기재(상급종합병원·종합병원은 산정코드 세 번째 자리에 F로 기재))한다.
제2절 캐스트료
⑴ 1세 미만의 소아에 대하여는 소정점수의 50%를 가산하며, 1세 이상 6세 미만의 소아에 대하여는 소정점수의 30%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 1세 미만 은 A, 1세 이상~6세 미만은 B로 기재)
⑵ 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 시술을 행한 경우에는 소정 점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 18시~09시는 1, 공휴일은 5로 기재)
⑶ 제2절에 기재되지 아니한 시술료는 제2절에 기재되어 있는 시술 중에서 가장 비슷한 분류항목의 소정점수에 의하여 산정한다.
⑷ 캐스트에 사용되는 석고붕대 또는 합성캐스트는 실사용 개수 및 규격에 불문하고 부위별 및 시술방법에 따라 정한 ?부위별 석고붕대 사용기준? 또는 ?부위별 합성 캐스트 사용기준?에 의한다.
⑸캐스트에 사용되는 재료 중 석고붕대, 합성캐스트, 외고정용 소모성 치료재료 (합성수지 Splint, 석고 Splint Roll), Cast heel, 고정용 신축성 붕대의 재료대는 별도 산정하되, Stockinet, Cotton bandage, Cast wire, Cast remove wire 등의 재료대는 소정 캐스트료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
⑹ Cast heel, 고정용 신축성 붕대는 실사용한 개수 및 규격에 따라 산정한다.
⑴ “혈액관리법 제1조”의 규정에 의하여 장관이 별도 고시한 항목과 점수로 산정한다.
⑵ 수혈에 소요되는 약제 및 재료대(1회용 주사기, 1회용 주사침, 나비침, 정맥내 유치침, 수액세트, 혈액 Bag 등)는 소정금액에 포함되므로 별도 산정하지 아니 한다. 다만, 정맥내 유치침을 사용한 경우에는 마-5-주1, 주4에 따라 산정하며, 다음의 경우에는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 의하여 별도 산정한다.
㈎ 백혈구여과제거적혈구 및 백혈구여과제거혈소판의 경우에 사용된 약제 및 재료대
㈏ 혈액성분채집술(복합성분채집 혈장은 제외)에 사용된 약제 및 재료대(요양기관이 대한적십자사혈액원 등으로부터
성분채집에 의한 혈액성분제제를 구입한 경우 포함)
㈐ 기타 장관이 별도로 인정한 약제 및 재료대
⑶ 혈액성분채집술에 의한 혈액성분채혈시 공혈자에 대한 공혈적합성 여부를 판정하기 위한 검사비용은 소정금액에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
제1절 응급 기본진료료
1. 응급의료관리료
가. [응급의료에 관한 법률]에 의한 응급의료기관이 응급실에서 응급환자 또는 응급실에 내원한 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우에는 초일에 한하여 응급의료관리료를 산정한다.
나. [응급의료에 관한 법률]에 따른 응급의료기관 평가결과에 따라 응급의료 관리료는 기관등급별로 다음과 같이 가감한다. (단, 지역응급의료기관은 가감 대상에서 제외한다.)
⑴ A등급：응급의료관리료 소정점수의 10% 가산
[코드는 권역 VA210, 지역 VA310, 권역외상(권역) VA510, 권역외상(지역) VA810 사용, 소아전문 VA610 사용]
⑵ B등급：응급의료관리료 소정점수로 산정
[코드는 권역 VA200, 지역 VA300, 권역외상(권역) VA500, 권역외상(지역) VA800 사용, 소아전문 VA600 사용]
⑶ C등급：응급의료관리료 소정점수의 10% 감산
[코드는 권역 VA220, 지역 VA320, 권역외상(권역)VA520, 권역외상(지역) VA820 사용, 소아전문 VA620 사용]
2. 응급진료 전문의 진찰료 등(응급진료 전문의 진찰료, 권역외상센터 전문의 진찰료)
가. 응-2 응급진료 전문의 진찰료는 중증응급환자 또는 중증응급의심환자를 권역응급의료센터, 소아전문응급의료센터, 지역응급의료센터응급실에서 전문의가 직접 진료한 경우에 산정하며,「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급의료기관 평가결과에 따라 응급진료 전문의 진찰료 가산은 등급별로 다음과 같이 산정한다
⑴ 1등급: 응급진료 전문의 진찰료 소정점수의 50% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)
⑵ 2등급: 응급진료 전문의 진찰료 소정점수의 40% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 2로 기재)
나. 응-2-1 권역외상센터 전문의 진찰료는 「응급의료에 관한 법률」시행규칙에 의한 권역외상센터 외상소생구역에서 손상중증도점수 9점 이상이거나, 중증응급환자 또는 중증응급의심환자에 해당되는 외상환자를 전문의가 직접 진료한 경우에 산정한다.
다. 해당 항목의 소정점수만을 산정하고 공휴?야간 가산 등을 포함한 모든 가산은 적용하지 아니한다. 다만, 정신질환자에 대한 가산과 소아전문응급의료센터에 내원한 6세 미만의 소아에 대한 가산은 별도 산정한다.
3. 중증응급환자 진료구역 관찰료
가. 중증응급환자 진료구역관찰료는 중증응급환자 또는 중증응급의심환자가 ?응급의료에 관한 법률? 시행규칙에 의한 권역응급의료센터, 소아전문응급의료센터의 중증응급환자 진료구역 병상을 배정받아 진료받은 경우 1회에 한하여 산정한다.
나. [응급의료에 관한 법률]에 따른 응급의료기관 평가결과에 따라 중증응급환자 진료구역 관찰료는 기관등급별로 다음과 같이 가감한다.
⑴ A등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 20% 가산
[코드는 권역 V3210, 소아전문 V3610 사용]
⑵ B등급：증증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수로 산정
[코드는 중앙 V310, 권역 V320, 소아전문 V360 사용]
⑶ C등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 20% 감산
[코드는 권역 V320, 소아전문 V3620 사용]
다. 간호인력확보수준에 따른 중증응급환자 진료구역관찰료 차등제
⑴ 간호인력확보수준에 따른 등급은 2016년 진료분부터 적용하며, [응급의료에 관한 법률]에 따른 전년도 응급의료기관 평가결과에 따라 다음 년도에 1년간 적용한다.
⑵ 간호인력확보수준에 따라 등급별로 중증응급환자 진료구역 관찰료를 다음과 같이 가감한다.
㈎ 1등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 40% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)
㈏ 2등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 30% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 2로 기재)
㈐ 3등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 20% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 3으로 기재)
㈑ 4등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 15% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 4로 기재)
㈒ 5등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 10% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 5로 기재)
㈓ 6등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 5% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 6으로 기재)
㈔ 7등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수로 산정
㈕ 8등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 10% 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 8로 기재)
㈖ 9등급：중증응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 20% 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 9로 기재)
라. 해당 항목의 소정점수만을 산정하고 공휴?야간 가산 등을 포함한 모든 가산은 적용하지 아니한다. 다만, 8세 미만의 소아에 대한 가산은 별도 산정한다.
4. 응급환자 진료구역 관찰료
가. 응급환자 진료구역 관찰료는 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자가 [응급의료에 관한 법률]시행규칙에 의한 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 소아전문응급의료센터, 권역외상센터, 지역응급의료센터의 응급환자 진료구역 병상을 배정받아 진료받은 경우 1회에 한하여 산정한다.
나. [응급의료에 관한 법률]에 따른 응급의료기관 평가결과에 따라 응급환자 진료구역 관찰료는 기관등급별로 다음과 같이 가감한다.
⑴ A등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 20% 가산
[코드는 권역 V4210, 지역 V4310, 소아전문 V4610, 권역외상(권역) V4510, 권역외상(지역) V4810 사용]
⑵ B등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수로 산정
[코드는 중앙 V410, 권역 V420, 지역 V430, 소아전문 V460, 권역외상(권역) V450, 권역외상(지역) V480 사용]
⑶ C등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 20% 감산
[코드는 권역 V420, 지역 V4320, 소아전문 V4620, 권역외상(권역) V4520, 권역외상(지역) V4820 사용]
다. 간호인력확보수준에 따른 응급환자 진료구역 관찰료 차등제
⑴ 간호인력확보수준에 따른 등급은 2016년 진료분부터 적용하며,[응급의료에 관한 법률]에 따른 전년도 응급의료기관평가결과에 따라 다음년도에 1년간 적용한다.
⑵ 간호인력확보수준에 따라 등급별로 응급환자 진료구역 관찰료를 다음과 같이 가감한다.
㈎ 1등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 40% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)
㈏ 2등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 30% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 2로 기재)
㈐ 3등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 20% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 3으로 기재)
㈑ 4등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 15% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 4로 기재)
㈒ 5등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 10% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 5로 기재)
㈓ 6등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 5% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 6으로 기재)
㈔ 7등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수로 산정
㈕ 8등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 10% 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 8로 기재)
㈖ 9등급：응급환자 진료구역 관찰료 소정점수의 20% 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 9로 기재)
라. 해당 항목의 소정점수만을 산정하고 공휴?야간 가산 등을 포함한 모든 가산은 적용하지 아니한다. 다만, 8세 미만의 소아에 대한 가산은 별도 산정한다.
5. 응급전용 중환자실 관리료
가. 응급전용 중환자실 관리료는 중증응급환자 또는 중증응급의심환자가 [응급의료에 관한 법률]시행규칙에 의한 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 권역외상센터, 전문응급의료센터 응급전용 중환자실 병상에 입원하는 경우에 산정한다.
나. [응급의료에 관한 법률]에 따른 응급의료기관 평가결과에 따라 기관등급별로 응급전용 중환자실 관리료는 다음과 같이 가감한다.
⑴ A등급：응급전용 중환자실 관리료 소정점수의 20% 가산
[코드는 권역 V5210, 권역외상 V510, 소아전문 V5610, 화상전문 V5710 사용]
⑵ B등급：응급전용 중환자실 관리료 소정점수로 산정
[코드는 중앙 V510, 권역 V520, 권역외상 V50, 소아전문 V560, 화상 전문 V570 사용]
⑶ C등급：응급전용 중환자실 관리료 소정점수의 20% 감산
[코드는 권역 V520, 권역외상 V520, 소아전문 V5620, 화상전문 V5720 사용]
6. 외상환자 관리료
가. ?응급의료에 관한 법률」시행규칙에 의한 권역외상센터 외상소생실에서 손상 중증도점수 9점 이상이거나, 중증응급환자 또는 중증응급의심환자에 해당되는 외상환자에게 진료가 이루어진 경우 초일에 한하여 1회 산정한다.
나.「응급의료에 관한 법률」에 의한 권역외상센터 평가결과에 따라 기관등급별로 외상환자 관리료는 다음과 같이 가감한다.
⑴ A등급: 외상환자 관리료 소정점수의 20% 가산[코드는 V810, V8210사용]
⑵ B등급: 외상환자 관리료 소정점수로 산정[코드는 V810, V820사용]
⑶ C등급: 외상환자 관리료 소정점수의 20% 감산[코드는 V8120, V820사용]
7. 상기 1, 3, 4, 5, 6항의 기관등급은 전년도 응급의료기관 평가결과에 따라 다음 년도 1년간 적용하며, 전년도 미평가 기관에 대해서는 기본등급으로 산정한다.
8. 제1절에 기재하지 아니한 진료영역의 행위에 대하여는 제2부 제1장 내지 제 18장에 의하여 산정한다.
제2절 응급의료행위
1. 「응급의료에 관한 법률」에 의한 응급의료기관 중 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관에서 산정한다.
2. 제2절에 기재하지 아니한 진료영역의 행위에 대하여는 제2부 제1장 내지 제 18장에 의하여 산정한다.
3. 「응급의료에 관한 법률」에 의한 응급의료기관에 내원한 응급환자에게 응급실에서 (별표1)의 행위를 실시한 경우 소정점수의 50%를 가산한다. (산정코드 두번째 자리에 2로 기재, 단, 2장 검사료는 산정코드 첫 번째 자리에 7기재)
4. 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터에서 중증응급환자 또는 중증응급의심환자에 대해 응급실 내원 후 응급실에서 24시간 이내 (별표2)의 행위를 실시하는 경우 소정점수의 50%를 가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 2 기재, 단, 제2장 검사료는 산정코드 첫 번째 자리에 7 기재)
5. 권역응급의료센터, 전문응급의료센터에서 중증응급환자 또는 중증응급의심환자에 대해 응급실 내원 후 24시간 이내 (별표3)의 행위를 실시하는 경우 아래와 같이 가산한다.
⑴ 제2장 검사료 및 제3장 영상진단 및 방사선치료료는 소정점수의 50%(산정코드 첫 번째 자리에 7 기재)
⑵ 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등은 소정점수의 100%(산정코드 두 번째 자리에 D 기재)
6. (별표1), (별표2), (별표3)에 열거한 항목 중 야간, 공휴, 소아 가산과 응급가산이 동시 적용되는 경우에는 아래와 같이 기재하여 산정한다.
⑴ (별표1), (별표2)의 행위 중 야간과 응급3), 공휴와 응급4) 가산이 동시 적용되는 경우 (산정코드 두 번째 자리에 각각 3, 4 기재) 또한, (별표3)의 행위 중 야간과 응급E), 공휴와 응급F), 공휴·야간·응급G) 가산이 동시 적용되는 경우 (산정코드 두 번째 자리에 각각 E, F, G 기재)
⑵ (별표1), (별표2), (별표3)의 행위 중 제2장 및 제3장에서 1세 미만 소아와 응급4), 6세 미만 소아와 응급5) 가산이 동시 적용되는 경우 (산정코드 첫 번째 자리에 각각 4, 5 기재)
7. 분만과 관련하여 심야(22-06시)분만(자-435, 자-438, 자-450, 자-451) 가산과 고위험 분만(자-435, 자-438)가산은 응급가산과 동시적용 가능하며, 심야분만과 응급7), 심야분만·공휴·응급H) 가산이 동시 적용되는 경우에는 산정코드 두 번째 자리에 각각 7, H를 기재하여 산정한다.
제3절 권역외상센터 응급의료행위
1. 「응급의료에 관한 법률」에 의한 권역외상센터에 한하여 산정한다.
2. 제3절에 기재하지 아니한 진료영역의 행위에 대하여는 제2부 제1장 내지 제18장에 의하여 산정한다.
3. 「응급의료에 관한 법률」에 의한 권역외상센터에 내원한 응급환자에게 응급실에서 (별표1)의 행위를 실시한 경우 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두번째 자리에 2로 기재, 단, 2장 검사료는 산정코드 첫번째 자리에 7기재)
4. 권역외상센터에 중증응급환자 또는 중증응급의심환자가 내원 후 응급실에서 24시간 이내 (별표2)의 행위를 실시하는 경우 소정점수의 50%를 가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 2 기재, 단, 제2장 검사료는 산정코드 첫 번째 자리에 7 기재)
5. 권역외상센터에 중증응급환자 또는 중증응급의심환자가 내원 후 24시간 이내 (별표3)의 행위를 실시하는 경우 아래와 같이 가산한다.)
⑴ 제2장 검사료 및 제3장 영상진단 및 방사선치료료는 소정점수의 50%(산정코드 첫 번째 자리에 7 기재)
⑵ 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등은 소정점수의 100%(산정코드 두 번째 자리에 D 기재)
6. 다만, 권역외상센터에 내원한 중증외상환자에게 (별표2), (별표3), (별표4)에 열거한 항목을 실시한 경우에 소정점수의 100%를 가산할 수 있다.(산정코드 두 번째 자리에9 기재, 단, 제2장 검사료 및 제3장 영상진단 및 방사선치료료는 산정코드 첫 번째 자리에 9 기재)
7. 권역외상센터 전담전문의가 중증외상환자에게 (별표4)에 열거한 항목을 실시한 경우에 소정점수의 100%를 가산할 수 있다.(산정코드 첫 번째 자리에 F 기재) 다만, 제9장 제1절의 (별표1) 내지 (별표7), (별표9) 내지 (별표11)에 대한 전문의 가산은 중복하여 산정하지 아니한다
8. (별표1), (별표2), (별표3)에 열거한 항목 중 야간, 공휴, 소아 가산과 응급가산이 동시 적용되는 경우에는 아래와 같이 기재하여 산정한다
⑴ (별표1), (별표2)의 행위 중 야간과 응급3), 공휴와 응급4) 가산이 동시 적용되는 경우 (산정코드 두 번째 자리에 각각 3, 4 기재) 또한, (별표3)의 행위 중 야간과 응급E), 공휴와 응급F), 공휴·야간·응급G) 가산이 동시 적용되는 경우 (산정코드 두 번째 자리에 각각 E, F, G 기재)
⑵ (별표1), (별표2), (별표3)의 행위 중 제2장 및 제3장에서 1세 미만 소아와 응급4), 6세 미만 소아와 응급5) 가산이 동시 적용되는 경우 (산정코드 첫 번째 자리에
각각 4, 5 기재)
9. 중증외상환자에게 (별표2), (별표3), (별표4) 열거한 항목 중 야간과 응급A), 공휴와 응급B) 가산이 동시 적용되는 경우에는 산정코드 두 번째 자리에 각각 A, B를 기재한다. 또한 제2장 및 제3장에서 1세 미만 소아와 응급D), 6세 미만 소아와 응급E) 가산이 동시 적용되는 경우에는 산정코드 첫 번째 자리에 각각 D, E를 기재하여 산정한다.
10. 분만과 관련하여 심야(22-06시)분만(자-435, 자-438, 자-450, 자-451) 가산과 고위험 분만(자-435, 자-438)가산은 응급가산과 동시적용 가능하며, 심야분만 가산과 응급C) 가산이 동시에 적용되는 경우에는 산정코드 두 번째 자리에 C를 기재한다.
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