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▶ 의료급여제도란?
- 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조 제도로 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도
- 의료기관 중복방문, 약물 오남용 등으로 건강상의 위해가 발생할 위험이 높은 수급권자 및 급여 상한일수 초과자는 선택의료급여기관을 지정하여 이용하여 함
- 수급권자 본인이 자주 이용하는 의원급 기관 선택을 원칙으로 하여 선택의료급여기관 이외의 기관을 방문할 때에는 선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서가 필요함
- 의료급여 절차에 의하지 않고(의료급여의뢰서 없이) 의료급여기관을 이용한 경우에는 진료비 전액을 본인이 부담해야 함.
▶ 의료급여 수급권자 구분
1종 수급권자 :
ㆍ국민기초생활보장수급자 : 근로무능력가구, 희귀난치성질환등록자, 중증질환자, 시설수급자
ㆍ타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인
ㆍ행려환자
2종 수급권자 : 국민기초생활보장 대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구
의료급여법 제10조(법률 제14003호, 2016.2.3.)
의료급여법 시행령 제13조(대통령령 제28550호, 2017.12.29.)
- 급여비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 전부 또는 일부를 제 25조에 따른 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우 그 나머지 비용은 본인이 부담하여야 함(의료급여법 제 10조)
- 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인일부부담금에서 매 30일간 1종수급권자 경우 2만원, 2종수급권자의 경우 20만원을 초과한 경우초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급하여야 함.(의료급여법시행령 제13조 제5항)(본인부담금보상제)
- 급여대상 본인부담금에서 본인부담금보상제에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 1종 수급권자의 경우 매 30일간 5만원, 2종 수급권자의 경우 연간 80만원을 초과한 경우 그 초과금액을 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급하여야 함.(의료급여법시행령 제 13조 제6항 내지 제 7항)(본인부담금상한제)
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| 의료급여기관 |
의료급여종별 |
| 1종 수급권자 |
2종 수급권자 |
| 일반 |
장애인 |
입원
(제 1,2,3차 의료급여기관) |
무료 |
의료급여비용총액의 10%
(중증치매 및 고위험임신부 :
5%, 15세이하아동:3%) |
장애인은 본인부담금 없음
(장애인 의료비에서 부담) |
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- 6세미만 아동(1ㆍ2종), 자연분만(1ㆍ2종), 행려환자, 노숙인(식대제외)은 본인부담 없음
- 2종 수급권자 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 심장ㆍ뇌혈관질환자ㆍ중증외상환자인 중증환자, 제왕절개분만은 본인부담 없음
- CT,MRI 또는 PET촬영시 본인부담률
ㆍ1종 : 본인부담금 없음
ㆍ2종 : 총액의 10%(중증치매 및 고위험 임신부 5%, 15세이하아동 3%)
- 일반병상 중 2·3인실 본인부담률
| 구분 |
2인실 |
3인실 |
| 상급종합병원 |
50% |
40% |
| 종합병원·병원·한방병원 |
40% |
30% |
- 입원료에 한정
- 본인부담 보상제 · 상한제 해당되지 않음(장애인 기금의 지원 없음)
- 상급종합병원·종합병원 (‘18.7.1.부터), 병원·한방병원(‘19.7.1부터)
▶ 식대 본인부담(정신과 정액수가 대상자 제외)
| 구분 |
중증질환자가 해당 중증질환
(합병증포함) 진료시 |
자연분만,6세미만,행려 |
희귀질환자를 포함한
그 외(1·2종) |
| 식대 본인부담률 |
5% |
면제 |
20% |
- 식사종류별 식대 |
| 구분 |
일반식
(일반유동식,
연식 포함) |
치료식
(당뇨식,
신장질환식 등 ) |
멸균식 |
분유 |
산모식 |
경관영양 유동식
(조제식, 완제품) |
| 일반분유 |
특수분유 |
| 금액 |
3,900원(1식당) |
5,060원(1식당) |
15,150원
(1식당) |
2,180원
(1일당) |
6,150원
(1일당) |
5,610원
(1식당) |
4,720원(1식당) |
▶ 가정간호 본인일부부담
의료급여종별
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비고 |
| 1종 수급권자 |
2종 수급권자 |
| 없음 |
의료급여비용총액의 10% |
입원본인부담율 적용 |
| 구분 |
대상 |
특정기호 |
| 1 |
등록 암환자·희귀질환자·중증난치질환자·중증화상환자·결핵환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자·희귀질환자·중증난치질환자·중증화상환자·결핵환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)
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V008 |
| 2 |
등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병
(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 가정간호를 받은 경우
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V194 |
| 3 |
별표 4에 의거 등록 희귀질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우, 단 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년
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V231 |
| 4 |
별표 4의2에 의거 등록 중증난치질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우 |
V293 |
| 5 |
등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우 |
V251 |
| 6 |
별표5에 의거 등록한 결핵환자가 특례끼간 동안 결핵질환으로 가정간호를 받는 경우 |
V274 |
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| 의료급여기관 |
의료급여종별 |
| 1종 수급권자 |
2종 수급권자 |
| 일반 |
장애인 |
제1차
의료급여기관
(의원급) |
의원
(보건의료원)
|
그 밖의 외래진료 |
1,000원 |
1,000원 |
250원 |
| 원내 직접조제 |
1,500원 |
1,500원 |
750원 |
| 보건기관 |
그 밖의 외래진료 |
없음 |
없음 |
없음 |
| 원내 직접조제 |
없음 |
약국 및 한국희귀
의약품 센터 |
처방조제 |
500원
or 3%※ |
500원
or 3%※ |
좌동 |
| 직접조제 |
900원 |
900원 |
| 보건기관 처방조제 |
없음 |
없음 |
제2차의료급여기관
(병원, 종합병원급)
|
그 밖의 외래진료
|
1,500원 |
의료급여비용총액
1의 15%
(예외사항:주3참조)
|
없음
(장애인의료비에서부담) |
| 원내 직접조제 |
2,000원 |
제3차의료급여기관
(대학병원급 25개) |
그 밖의 외래진료 |
2,000원 |
의료급여비용총액
1의 15% |
없음
(장애인의료비에서부담) |
| 원내 직접조제 |
2,500원 |
ㆍ65세 이상 노인 틀니 및 임플란트 본인부담 별도
- 본인부담 보상제ㆍ상한제 해당되지 않음(장애인 기금의 지원 없음)
ㆍ 의료급여 선별급여 본인부담 건강보험 선별급여 본인부담과 동일 적용
- 선별급여 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따름
- 본인부담 보상제ㆍ상한제 해당되지 않음(장애인의 기금 지원 없음)
※ 100개 경증질환 약국 약제비 본인부담금 3% 적용(52개 질병 : '15.11.1.부터, 48개 질병 추가 : '18.11.1.부터)
주1) 1종 수급권자중 본인부담면제자
행려환자, 선택의료급여기관 이용자
18세 미만인 자, 20세 이하인자로 중고등학교 재학 중인 자
임산부 또는 가정간호를 받고 있는 자가 외래를 이용하는 경우
등록 결핵환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환자
장애인보장구를 지급받거나 응급환자인 선택의료급여기관 이용자
노숙인(노숙인 진료시설을 이용, 응급ㆍ분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용, 노숙인 진료
시설에서 의뢰되어 제3차 의료급여기관 이용)
주2) 2종 장애인의 제1차 의료급여기관(약국제외) 의료급여시는 본인일부부담금 중 750원을 장애인의료비에서 부담
주3) 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제17조에 따른 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자)의 제2차의료급여기관에서 그밖의 외래진료시 1,000원, 원내 직접조제시 1,500원 부담 (2종 수급권자)
주4) CT, MRI, 또는 PET 촬영시 본인부담률
 1종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 총액의 5%
2종 수급권자 - 1차 의료급여기관 1세미만 : 면제
임신부, 등록 조산아 및 저체중출생아, 중증치매, 1세미만(병원급 이상) : 5%
그 외 : 15%
주5) 약국 처방조제시 처방 횟수당 본인부담금 500원 부담
주6) 임신부, 등록조산아 및 저체중출생아, 중증치매 2종수급권자 외래진료 시 5%
1세미만 2종수급권자 외래진료 시 1차 의료급여기관 면제, 병원급 이상 5%
주7) 그 밖의 외래진료란
원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우
원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우
원내 직접조제와 처방전 발급이 모두 없는 경우
▶ 정신질환 외래 본인일부부담금
| 구분 |
1종 |
2종 |
2종 장애인 |
외래
본인부담
면제자 |
정신
질환 |
장기지속형
주사제 |
그밖의
정신질환 |
조현병 |
장기지속형
주사제 |
그밖의
정신질환 |
조현병 |
장지기속형
주사제 |
1차
의료
급여
기관 |
원내직접조제 |
1,500원 |
10% |
1,500원 |
10% |
750원 |
10% |
면제 |
그밖의
외래진료 |
1,000원 |
1,000원 |
250원 |
2차
의료
급여
기관 |
원내직접조제 |
2,000원 |
10% |
5% |
10% (장애인의료비에서 부담) |
5%
(장애인의료비에서 부담) |
10%
(장애인의료비에서 부담) |
그밖의
외래진료 |
1,500원 |
3차
의료
급여
기관 |
원내직접조제 |
2,500원 |
그밖의
외래진료 |
2,000원 |
※ CT,MRI 또는 PET 촬영시 본인부담률은 주4 참조
○ 틀니 환자(65세 이상)
| 의료급여종별 |
비고 |
| 1종 수급권자 |
2종 수급권자 |
| 의료급여비용총액의 5% |
의료급여비용총액의 15% |
※ 2종 장애인의 장애인 의료비 지원 대상이 아님 |
▶ 본인부담보상제 및 상한제 미적용
▶ 레진상완전틀니 ‘12.7.1부터, 부분틀니 ’13.7.1부터, 금속상완전틀니 ‘15.7.1 부터
▶ 의료급여 종별(의료급여기관, 수급권자)에 따른 본인부담률을 적용하는 경우
- 틀니 대상자 여부 진단을 위한 진료
- 틀니 무상보상기간(3개월 이내 6회) 중 틀니 사후관리를 받을 경우
○ 임플란트 환자 (65세 이상)
| 의료급여종별 |
비고 |
| 1종 수급권자 |
2종 수급권자 |
| 의료급여비용총액의 10% |
의료급여비용총액의 20% |
※ 2종 장애인의 장애인 의료비 지원 대상이 아님 |
▶ 본인부담보상제 및 상한제 미적용
▶ 임플란트 ’14.7.1 부터
○ 한방 추나요법
| 의료급여종별 |
비고 |
| 1종 수급권자 |
2종 수급권자 |
| 30% 또는 80% |
40% 또는 80% |
※ 2종 장애인의 장애인 의료비 지원 대상이 아님 |
▶ 본인부담보상제 및 상한제 미적용
▶ ’19.4.8 부터
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